腸摺疊術

腸摺疊術

腸摺疊術的目的是將形成排列紊亂的粘連,較變為使腸排列整齊的粘連,以治療粘連性腸梗阻,並預防腸梗阻的復發。腸摺疊術的作用在於防止90%~95%以上的腸粘連病人發生或復發腸梗阻。但腸摺疊術的手術時間較長,病人負擔較重,手術死亡率較高,必須慎重選擇適應症。

適應症

1.粘連性腸梗阻反覆發作;或結核性腸梗阻非手術療法無效;或多次手術松解粘連未能解除梗阻者。原則上,腸摺疊術應在腸梗阻緩解期施行最為安全

2.腸梗阻急症手術時,如發現腸管廣泛粘連,而病人情況允許進行較長時間手術操作時,可即行腸摺疊術;如病人情況不佳,應先解除梗阻,但預測可能經常發作梗阻者,可待病人恢復健康後,再擇期行腸摺疊術。

術前準備

1.絕大多數病人來診時多有痛、吐、脹、閉等情況,宜先行胃腸減壓,糾正水、電解質平衡失調情況,全身情況差或有貧血者,應少量多次輸血。如有可能,最好待全身情況恢復後再行擇期手術。但是,如梗阻不緩解,就應積極準備後早期手術,不要猶豫不決,貼誤術時。

2.口服紅黴素或鏈黴素、滅滴靈,以減少腸道細菌。

3.因手術時間長,滲血較多,術前應配血400~800ml。

4.放置胃管。

5.如為結核性腹膜炎或腸結核引起的腸粘連,術前應先用抗結核藥,待結核病變相對穩定後再行手術。

麻醉

一般以連續硬膜外麻醉為宜。兒童及不合作病人,可考慮全麻。

手術步驟

體位

平臥位。

切口

右側經腹直肌切口。

分離粘連

進入腹腔後,應分離所有粘連。首先分離管與腹壁之間的粘連。可用0.25%普魯卡因注射於二者之間,然後行銳性分離。分離時應緊貼壁層腹膜進行,以免分破腸管。如二者之間粘連極緊密,無法分出間隙,可將壁層腹膜連同腸管一起自腹壁作銳性分離。然後再分離腸管間的粘連。

一般腸系膜間的粘連比較稀疏,腸管間粘連比較緻密,可用手指伸入腸系膜根部,逐漸向腸管作鈍性及銳性分離,堅韌的粘連帶應在直視下切斷。腸系膜粘連分離後,先用手指撐開腸管,然後銳性分離腸管間粘連,這樣可以減少對腸壁的損傷。

分離粘連後,難免會損傷腸管,在粘連全部分開後,可試行擠壓損傷的腸管,如發現腸壁有漏孔,應行修補。如局部腸管損傷嚴重,或局部腸管粘連成團時,應考慮行腸切除吻合術。

摺疊及固定腸管

全部分離粘連後,即可開始摺疊及固定腸管。應將自十二指腸懸韌帶至迴腸末端的全部小腸順序摺疊。摺疊時應注意腹腔橫徑及腸系膜的關係,通常自左上向右下排成梯形,腸袢的長度以腹腔的橫徑為準,太長或太短均易再引起梗阻。摺疊時,注意勿將腸系膜扭轉。固定腸管常用下列方法:

⑴腸壁縫合法:自十二指腸懸韌帶處提出空腸起始部,按腹腔橫徑摺疊腸袢,然後用1號絲線在距腸系膜緣約0.5cm處間斷或連續縫合腸管的側壁漿肌層,針距約0.5~0.8cm[圖1]。正常的腸管為自左上至右下呈梯形排列,因此,摺疊腸管也應順其自然摺疊成梯形,每排一列即縫一列。

一般起始部的腸管應折短些,成人約10~12cm,以後每段腸管增加1~2cm,至腸袢長度達18~20cm後(此處已達小腸中段),每袢腸管又逐漸減短1~2cm,至全部腸管摺疊完畢為些。十二指腸懸韌帶以下起始部和近回盲部的腸管,應留出3~5cm游離段不予摺疊縫合,以避免呈銳角扭轉,有利於腸管動力緩衝。

將摺疊好的全部小腸放回腹腔,並縫合固定在四周的結腸上,以免手術後發生腸扭轉。此法操作簡便,省時,腸管不易扭曲,而療效較好。

⑵系膜縫合法:摺疊腸襻的長度與腸壁縫合法相同,只是在縫法上有所改變。縫合時,先縫兩根主要縫線,縫在腸襻兩端靠近腸管的系膜上。

然後,在兩根主要縫線之間作間斷或連續縫合,這樣便完成了一個摺疊單元。縫合時,在兩襻腸管的連續部應留2~3cm不作縫合,以免摺疊成角,影響腸內容物通過。一個摺疊單元完成後,順序向下繼續摺疊縫合,至全部小腸摺疊完為止。

⑶系膜貫穿縫合法:系膜貫穿縫合法是系膜縫合法的進一步改進,優點是方法簡便、節省時間。具體方法是將粘連分離,再把小腸全部提出腹腔,排列成梯形。

在距腸壁3mm的系膜上,選擇無血管區,用特製的長直圓針(類似毛線針)引粗絲線貫穿摺疊後的各層系膜,共縫3針褥式縫合(兩端各縫1針,另1針縫在中間)。結紮勿太緊,以免影響腸袢的血液供應。3根縫線結紮後,即可將腸管放回腹腔,並縫合固定在四周的結腸上。

關腹

檢查腹腔內無異物存留後,逐層縫合腹壁。盆腔宜置香菸引流一支,自右下腹壁戳口引出。切口必要時可加張力縫合。

術中注意事項

1.腸摺疊術的手術時間長,分離粘連時創面廣泛、滲血多,且腸管暴露於體外時間長,刺激大,易引起休克。因此,術中操作應輕柔,儘量減少刺激,可用熱鹽水紗布墊保護腸管,並及時補充血容量,以預防休克。

2.腸壁縫合法和系膜縫合法的縫合比較牢靠,且手術時間較長,病人負擔大,所以多在病人情況較好時採用,如病情不佳,宜採用系膜貫穿縫合法。

3.腸漏是腸摺疊術時較常見的併發症。發生腸漏的原因是分離粘連時分破腸管或損傷漿肌層,雖經修補,術後由於腹脹仍可引起腸漏。因此,預防的方法主要是在手術時細心分離粘連,儘量減少對腸壁的損傷。

4.摺疊腸管時,須注意摺疊腸管的長度與腹腔的橫徑相適應。過長的腸袢放回腹腔後可能引起折曲;過短的腸袢可能引起鏇轉而致再梗阻。腸管過度膨脹時,應行腸切開減壓,儘量排空腸內氣體和液體。這樣既有利於粘連的分離,和摺疊術的操作,也可減少腸袢體積,保證腸袢排列整齊、規律,避免擠壓扭曲,造成新的梗阻,也有利於關腹。

另外,採用腸壁縫合法時,如腸管明顯膨脹,必須先減壓使之癟縮,以免萬一縫針穿透腸壁時,腸內容物經針孔流出,污染腹腔,甚至形成腸漏。

對有水、電解質平衡失調,局部腸管嚴重擴張和嚴重水腫的急性腸梗阻病人,手術併發症較多,一般不宜在此時行腸摺疊術。

5.腸管部分粘連,雖可僅作粘連部分的腸摺疊術。但是,在臨床實踐中,未摺疊部分腸管發生粘連、扭轉,引起再梗阻者,屢見不鮮。因此,腸摺疊術應包括全部小腸,即使小腸部分腸管沒有粘連,也應作全小腸摺疊術為好。

6.縫合系膜時,借用燈光透照選在系膜血管之間穿針,可以避免損傷系膜血管,防止出血形成血腫而影響腸管血運。

術後處理

1.原則同腸套疊復位術。尤應注意保持胃腸減壓管的通暢,以防止腸脹氣。肛門排氣後,可以進流質飲食。以後飲食質的改變與量的增加應較其他腹部手術稍慢一些,以逐漸適應胃腸功能。

2.術後可大量套用鎮痛,解痙藥物。除利於病人止痛外,還可有意識地使腸管麻痹期延長3~5日,使粘連牢固後才讓腸蠕動慢慢恢復,有利於人工形成的粘連定型。

3.術後應特別警惕腸漏的發生。一般腸漏發生較晚,局部粘連已經形成,不致形成瀰漫性腹膜炎,處理上僅作切開引流即可。如腸漏遠端無梗阻,多數可以自然癒合。

4.廣泛粘連行腸摺疊術後,腸蠕動恢復較慢,一般需3~5日後排氣排便。如1周左右腸道尚未通暢,可內服油類或通里潤下的中藥。如果10日左右尚未通暢,可能有機械性梗阻因素,應考慮手術探查。

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