病因
老年人慢性腎功能衰竭的原因雖與其他年齡組病人有共同之處，但在老齡階段，衰老相關疾病引起繼發性腎臟病的發生率增加，慢性腎衰也就更為常見。有些病因在較年輕病人是較少見的，如導致腎盂積水的前列腺癌或前列腺增生，動脈粥樣硬化引起的腎血管性高血壓或腎衰多發性骨髓瘤，藥物引起的腎衰等。在老年人也很常見充血性心力衰竭或血容量不足引起的腎前性氮質血症。Glickmen等報導，據病理檢查結果，老年人CRF的病因依次為：腎硬化(36.5%)，糖尿病(25.3%)，新月體性腎炎(12.6%)，澱粉樣變(6.9%)，多囊腎(6%)。 發病機制： 慢性腎衰竭進行性惡化的機制：慢腎衰發病機制複雜，目前尚未完全弄清楚，有下述主要學說：1.健存腎單位學說和矯枉失衡學說 腎實質疾病導致相當數量腎單位破壞，餘下的健存腎單位為了代償，必須增加工作量，以維持機體正常的需要。因而，每一個腎單位發生代償性肥大，以便增強腎小球濾過功能和腎小管處理濾液的功能。但如腎實質疾病的破壞繼續進行健存腎單位越來越少終於到了即使傾盡全力也不能達到人體代謝的最低要求時，就發生腎衰竭，這就是健存腎單位學說當發生腎衰竭時，就有健康一系列病態現象。為了矯正它，機體要作相應調整(即矯正)但在調整過程中，卻不可避免地要付出一定代價因而發生新的失衡，使人體蒙受新的損害。舉例說明：當健存腎單位有所減少餘下的每個腎單位排出磷的量代償地增加，從整個腎來說，其排出磷的總量仍可基本正常，故血磷正常。但當後來健存腎單位減少至不能代償時，血磷乃升高。人體為了矯正磷的瀦留，甲狀旁腺功能亢進，以促進腎排磷這時高磷血症雖有所改善，但甲狀旁腺功能亢進卻引起了其他症狀，如由於溶骨作用而發生廣泛的纖維性骨炎及神經系統毒性作用等，給人體造成新的損害。這就是矯枉失衡學說，它是對健存腎單位學說的發展和補充。2.腎小球高濾過學說 當腎單位破壞至健康一定數量，餘下的每個腎單位代謝廢物的排泄負荷增加，因而代償地發生腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過。而上述腎小球內“三高”可引起：①腎小球上皮細胞足突融合，系膜細胞和基質顯著增生，腎小球肥大，繼而發生硬化；②腎小球內皮細胞損傷，誘發血小板聚集，導致微血栓形成，損害腎小球而促進硬化；③腎小球通透性增加，使蛋白尿增加而損傷腎小管間質。上述過程不斷進行，形成惡性循環使腎功能不斷進一步惡化。這種惡性循環是一切慢性腎臟病發展至尿毒症的共同途徑，而與腎實質疾病的破壞繼續進行是兩回事。3.腎小管高代謝學說 慢腎衰時，健存腎單位的腎小管呈代償性高代謝狀態，耗氧量增加，氧自由基產生增多，以及腎小管細胞產生銨顯著增加可引起腎小管損害間質炎症及纖維化，以至腎單位功能喪失。現已明確，慢性腎衰竭的進展和腎小管間質損害的嚴重程度密切相關。4.其他 有些學者認為慢腎衰的進行性惡化機制與下述有關：①在腎小球內“三高”情況下，腎組織內血管緊張素Ⅱ水平增高，轉化生長因子β等生長因子表達增加，導致細胞外基質增多，而造成腎小球硬化；②過多蛋白從腎小球濾出，會引起腎小球高濾過，而且近曲小管細胞通過胞飲作用將蛋白吸收後可引起腎小管和間質的損害，導致腎單位功能喪失；③脂質代謝紊亂健康，低密度脂蛋白可刺激系膜細胞增生，繼而發生腎小球硬化，促使腎功能惡化。 ; 實驗室檢查： 1.腎功能檢查 內生肌酐清除率明顯減退，血肌酐、尿素氮尿酸等明顯升高。2.血常規 當GFR＜15ml/min時，貧血明顯，RBC在2×1012/L左右。Hb一般在80g/L以下，終末期可降至20～30g/L。可伴有白細胞偏高或血小板減少。3.尿常規 可有蛋白尿、紅細胞、白細胞或管型。上述改變也可不明顯。尿比重多在1.018以下，嚴重時固定在1.010～1.012。夜尿多於日間尿量。4.血生化檢查 血漿蛋白降低健康尤其以白蛋白降低為明顯。電解質測定明顯異常。 其它輔助檢查： 1.腎圖和腎掃描 可了解腎臟大小，血流量，分泌和排泄功能。2.X線 有心臟擴大等3.其他檢查 泌尿系平片或造影、腎穿刺活檢等有助於病因診斷。
臨床表現
老年人CRF的臨床特點除了貧血、代謝性酸中毒、高血壓及一般尿毒症症狀外，神經精神症狀較突出如發音含糊、癲癇樣發作、肌肉震顫、偏癱及意識障礙等尿毒症腦病常可見到。現就各系統的臨床表現分述如下。1.水、電解質失衡(1)水：CRF患者，既可出現脫水，也可出現水瀦留。因此臨床上須動態觀察患者的水平衡情況。當病人有繼發感染、發熱、嘔吐、腹瀉等。易引起水丟失如不及時適量地補充，很容易出現血容量不足GFR下降，BUN上升健康，症狀加重後者又促使更多失水，加重尿毒症，形成惡性循環。另一方面，由於腎臟已失去調節水的能力，補充水過多過快，易出現水瀦留，可導致心力衰竭。(2)鈉：尿毒症病人對鈉的調節功能差，容易發生低鈉血症，其原因有：①過分限制食鹽的攝入；②腎小管回收鈉的功能減退；③容易腹瀉而丟失含鈉鹼性腸液；④套用利尿劑而致鈉丟失低鈉血症(血鈉＜130mmol/L)時健康，病人疲乏無力，神情淡漠厭食，嚴重時噁心、嘔吐、血壓下降，使尿毒症加重。反之，鈉攝入過多，則會瀦留體內，引起水腫、高血壓，嚴重時易發生心力衰竭。因此，對CRF病人，除非有明顯水鈉瀦留症狀，不應常規限制鈉的攝入突然增加鈉負荷或減少鈉攝入，都要考慮到腎臟適應能力很差的問題。臨床上要動態觀察血鈉，並隨時調整其動態平衡。(3)鉀：CRF患者當GFR尚能維持在＞5ml/min時，血鉀一般能保持正常水平，尿鉀排泄與正常人亦無區別當GRF進入晚期，血鉀常升高主要見於少尿和代謝性酸中毒和組織高分解狀態患者高血鉀的體外因素是攝入含鉀藥物、食物及輸入庫存超過3天的不新鮮血。(4)鈣：CRF常伴低血鈣，其原因有：攝入不足；鈣在小腸吸收障礙；磷在體內蓄積磷從腸道代償性排出而與鈉結合，限制了鈣吸收；維生素D代謝紊亂等。其中活化的維生素D[1，25(OH)2D3]在腎臟內的生成減少起主導作用CRF患者伴低血鈣時補充1，25(OH)2D3效果顯著。(5)磷：當GFR降至正常值的20%～30%時，殘餘腎單位不能維持正常磷的排出健康磷在體內蓄積，出現高磷血症。在臨床上出現高磷血症，提示腎功能損害已近終末期。(6)鎂：當GFR＜30ml/min時，可出現高鎂血症。血清鎂濃度＞1.6mmol/L時，可引起嗜睡、言語障礙、食欲不振；當＞2.88mmol/L時，出現昏睡、血壓下降、心動過緩房室傳導阻滯或心室傳導阻滯、腱反射消失。臨床上，易和尿毒症症狀重疊或混淆。(7)鋁：鋁和腦病有關，也可導致小細胞性貧血，鋁可沉積在骨、腦、肝、脾、肺心等組織鋁的蓄積，常和長期攝入含鋁製劑有關。2.酸、鹼平衡 尿毒症病人有輕重不等的代謝性酸中毒，輕度二氧化碳結合力在22～16mmol/L，重者可降至4.5mmol/L以下當GRF下降至20ml/min時腎臟每天僅能排出部分酸性產物H＋在體內瀦留，發生酸中毒腎臟排氫離子，主要通過3個環節，即碳酸氫鹽的重吸收、可滴定酸的排泌和銨的排泌。可滴定酸：正常人每天排出23mmol(GFR＝20ml/min)，當GFR為14.4ml/min，可滴定酸排出量17.5mmol，但此時每個健存腎單位的負荷量增加10倍。碳酸氫鹽：CRF時，碳酸氫鹽很少出現消耗，重吸收率在近端腎小管明顯上升。銨：在CRF時銨排出減少早期由於健存腎單位的代償性負荷增加，體內平衡尚可維持。但一旦腎功能下降至正常人之1/5時則不能維持正常，此時銨排出的降低值和腎單位數目減少量平行如果測定和計算陰離子間隙(AG)健康，可見CRF時有2種類型代謝性酸中毒。AG＝[Na＋]－[Cl－＋HCO3－]正常時AG＝10～12mmol/L。一般尿毒症，當GFR低於25ml/min後，尿pH值＜5.5，血碳酸氫鹽水平降低15mmol/L，此時AG值高於正常可達20mmol/L。另一類型，常見於間質性腎炎，早期CRF呈高氯血症酸中毒，AG值表現為正常。
治療
1.治療基礎疾病和使腎衰竭惡化的因素 原發性慢性腎臟疾患本身雖然難於逆轉，仍應盡力尋找和糾正某些使慢性腎衰加重的可逆因素，進行及時有效的治療，使患者的腎功能得到改善。如糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂，特別是水鈉缺失；及時而有效地控制感染；解除尿路梗阻；治療心力衰竭；停止腎毒性藥物的使用等根據我們的臨床工作經驗，治療慢性腎衰的原發病是治療措施上的重要環節，尤其是狼瘡性腎炎，即使已進入尿毒症期，仍有逆轉的可能。因此重視尋找和糾正尿毒症患者的可逆因素，具有十分重要的意義，其療效遠比對症和替代治療顯著。對於危重病人可用透析療法改善患者的一般狀況，以創造條件，贏得時間來糾正可逆因素。
2.延緩慢性腎衰竭的發展應在慢腎衰的早期進行(1)飲食治療：合適的飲食治療方案，是治療慢腎衰的重要措施，因為飲食控制可以緩解尿毒症症狀，延緩腎單位的破壞速度①限制蛋白飲食：減少飲食中蛋白質含量以不產生負氮平衡為原則能使血尿素氮(BUN)水平下降，尿毒症症狀減輕，還有利於降低血磷和減輕酸中毒。因為攝入蛋白常伴有磷及其他無機酸離子的攝入。每天給予0.6g/kg的蛋白質尚可滿足機體生理的基本需要，而不至於發生蛋白質營養不良。蛋白質攝入量，宜根據GFR作適當調整GFR為10～20ml/min者，每天用0.6g/kg；大於20ml/min者，可加5g；小於5ml/min者僅能每天用約20g。一般認為，GFR已降至50ml/min以下時，便必須進行適當的蛋白質限制。但其中60%以上的蛋白質必須是富含必需胺基酸的蛋白質(即高生物價優質蛋白)如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等，儘可能少食富含植物蛋白的物質，如花生黃豆及其製品等，因其含非必需胺基酸多。②高熱量攝入：攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，這樣就能減少蛋白質為提供熱量而分解故高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內蛋白質的消耗。熱量每日約需125.6J/kg(30kcal/kg)消瘦或肥胖者宜酌情予以加減。為了能攝入足夠的熱量，可多食用植物油和食糖如覺飢餓，可食甜薯芋頭、馬鈴薯蘋果、馬蹄粉、淮山藥粉蓮藕粉等健康。食物應富含B族維生素、維生素C和葉酸。亦可給予片劑口服補充。③其他：A.鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴格限制。因為在GFR＜10ml/min前患者通常能排出多餘健康的鈉，但在鈉缺乏時，卻不能相應地減少鈉的排泄B.鉀的攝入：只要尿量每天超過1L，一般無需限制飲食中的鉀。C.給予低磷飲食，每天不超過600mg。D.飲水：有尿少水腫、心力衰竭者應嚴格控制進水量但對尿量＞1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入使用上述飲食治療方案，大多數患者尿毒症症狀可獲得改善。對已開始透析的患者，應改為透析時的飲食療法。(2)必需胺基酸的套用：如果GFR≤5ml/min則要將每天蛋白質攝入量減至約20g，這雖可進一步降低血中含氮的代謝產物健康，惟由於攝入蛋白質太少，如超過3周，則會發生蛋白質營養不良症，必須加用必需胺基酸(EAA)或必需胺基酸及其α酮酸混合製劑，才可使尿毒症患者長期維持較好的營養狀態。口服或靜點必需胺基酸，成人每天9～23g，凡用本法忌食含非必需胺基酸豐富的胺基酸，並進食低量優質蛋白［0.3g/(kg·d)］。以促進機體利用尿素合成非必需胺基酸健康繼而與必需胺基酸合成人體蛋白質，從而達到降低尿素氮的目的。α酮酸在體內與氨結合成相應的EAA，EAA在合成蛋白過程中健康，可以利用一部分尿素，故可減少血中的尿素氮水平，改善尿毒症症狀。α酮酸本身不含氮，不會引起體內代謝廢物增多，但價格昂貴EAA的適應證僅為腎衰竭患者一般用量為每天0.1～0.2g/kg，分3次口服(3)控制全身性和(或)腎小球內高壓力：全身性高血壓會促使腎小球硬化，故必須控制，首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑腎小球內高壓力亦會促使腎小球硬化，故雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。如可選用依那普利，在無全身性高血壓患者，可每天僅服5～10mg。然而，在血肌酐＞350µmol/L者，可能會引起腎功能急劇惡化，故應慎用。(4)其他：高脂血症的治療與一般高血脂者相同，但用不用調節血脂藥仍未有定論。高尿酸血症通常不需治療，但如發生痛風，則予以別嘌醇0.1g，每天口服1次(5)結腸透析：包醛氧澱粉、碳片、腎衰寧、尿毒清顆粒、克濁散大黃水等口服，促進含氮毒素排出健康。並隨患者的個體差異性進行劑量調節，務使每天排軟便2次為度，研究表明，大黃還能減緩尿毒症的發生。大黃10g，牡蠣30g，蒲公英20g，水煎至300ml健康，高位保留灌腸，1～2次/d健康，腹瀉量3～4次/d為宜，促進糞氮排出。
