【概述】
結直腸癌（colorectalcancer，CRC）是常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位。好發部位為直腸及直腸與乙狀結腸交界處。發病多在40歲以後，男女之比為2：1。在我國常見惡性腫瘤死亡中，結直腸癌患者在男性占第五位，女性占第六位。近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習慣和飲食結構的改變以及人口老齡化，我國結直腸癌的發病率和死亡率均保持上升趨勢。其中，結腸癌的發病率上升尤為顯著。大多數患者發現時已屬於中晚期。
中國結直腸癌的流行病學特點：
（1）、男性比女性多（2）、發病年齡明顯提前，我國大腸癌中位發病年齡為58歲，比歐美等國家提前10餘年
（3）、直腸癌比結腸癌多見，我國直腸癌占全部大腸癌的50%以上
（4）、在經濟發達地區，大腸癌好發部位有由直腸上移到結腸的趨勢
病因
結直腸癌的病因至今尚未明確，但可能與下列因素有關：（1）、遺傳據估計約20%的大腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要作用。家族遺傳性在結腸癌中比直腸癌更為常見。
（2）、飲食因素一般認為高動物蛋白、高脂肪和低纖維飲食是大腸癌高發的因素。
（3）、大腸非癌性疾患如慢性潰瘍性結腸炎、息肉病、腺瘤等，估計有3%-5%的潰瘍性結腸炎發生大腸癌。
（4）、其他如環境因素、生活方式、肥胖、大便習慣、大便量等。
結直腸癌的病理
大體類型：早期結直腸癌癌細胞限於結直腸黏膜下層者稱早期結直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內瘤變”。
進展期結直腸癌的大體類型:
（1）隆起型：凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本型。
（2）潰瘍型：腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。
（3）浸潤型：腫瘤向腸壁各層瀰漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。
組織學類型
（1）腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③黏液腺癌；④印戒細胞癌；
（2）未分化癌；
（3）腺鱗癌；
（4）鱗狀細胞癌；
（5）小細胞癌；
（6）類癌
結直腸癌的TNM分期
美國癌症聯合委員會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）/國際抗癌聯盟（InternationalUnionAgainstCancer，UICC）結直腸癌TNM分期系統：
原發腫瘤（T）
Tx原發腫瘤無法評價
T0無原發腫瘤證據
Tis原位癌：局限於上皮內或侵犯黏膜固有層
T1腫瘤侵犯黏膜下層
T2腫瘤侵犯固有肌層
T3腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織
T4a腫瘤穿透腹膜髒層
T4b腫瘤直接侵犯或粘連於其他器官或結構
區域淋巴結（N）
Nx區域淋巴結無法評價
N0無區域淋巴結轉移
N1有1～3枚區域淋巴結轉移
N1a有1枚區域淋巴結轉移
N1b有2～3枚區域淋巴結轉移
N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（tumordeposit，TD），無區域淋巴結轉移
N2有4枚以上區域淋巴結轉移
N2a6枚區域淋巴結轉移
N2b7枚及更多區域淋巴結轉移
遠處轉移（M）
M0無遠處轉移
M1有遠處轉移
M1a遠處轉移局限於單個器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區域淋巴結）
M1b遠處轉移分布於一個以上的器官/部位或
腹膜轉移
臨床表現
早期結直腸癌可無明顯症狀，病情發展到一定程度才出現下列症狀：（1）排便習慣改變。
（2）大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。
（3）腹痛或腹部不適。
（4）腹部腫塊。
（5）腸梗阻。
（6）貧血及全身症狀：如消瘦、乏力、低熱。
晚期表現：結直腸癌發展到後期引起相應的晚期症狀。最後會引起惡病質、全身衰竭。
診斷與鑑別診斷
診斷
出現上述臨床表現應考慮結直腸癌的可能，並進行下列檢查：1、體格檢查
①腹部視診和觸診：檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。
②直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規作肛門直腸指診。了解腫瘤大小、質地、占腸壁周徑的範圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關係等。
2、實驗室檢查
①血常規：了解有無貧血
②尿常規：觀察有無血尿，結合泌尿系影像學檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統
③大便常規：檢查應當注意有無紅細胞、膿細胞。
④糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值
3、內窺鏡檢查直腸鏡和乙狀結腸鏡適用於病變位置較低的結直腸病變。所有疑似結直腸癌患者均推薦纖維結腸鏡或電子結腸鏡檢查，但以下情況除外：
①一般狀況不佳，難以耐受；
②急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連以及完全性腸梗阻；
③肛周或嚴重腸道感染、放射性腸炎；
④婦女妊娠期和月經期。
內窺鏡檢查之前，必須做好準備，檢查前進流質飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內糞便排淨。
4、影像檢查
①結腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇。
②B型超聲：超聲檢查可了解患者有無復發轉移，具有方便快捷的優越性。
③CT檢查：CT檢查的作用在於明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的範圍和遠處轉移的部位。
④MRI檢查：MRI檢查的適應證同CT檢查。推薦以下情況首選MRI檢查：
a直腸癌的術前分期；
b結直腸癌肝轉移病灶的評價；
c懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。
⑤經直腸腔內超聲：推薦直腸腔內超聲或內鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規檢查。
⑥PET-CT：不推薦常規使用，但對於常規檢查無法明確的轉移復發病灶可作為有效的輔助檢查。
⑦排泄性尿路造影：不推薦術前常規檢查，僅適用於腫瘤較大可能侵及尿路的患者。
5、血清腫瘤標誌物
結直腸癌患者在診斷、治療前、評價療效、隨訪時必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉移患者建議檢測AFP；有卵巢轉移患者建議檢測CA125。
6、病理組織學檢查：病理活檢明確占位性質是結直腸癌治療的依據。
鑑別診斷
結腸癌主要與以下疾病進行鑑別：（1）潰瘍性結腸炎
（2）闌尾炎
（3）腸結核
（4）結腸息肉
（5）血吸蟲性肉芽腫
（6）阿米巴肉芽腫
直腸癌當與下列疾病進行鑑別診斷：
（1）、痔
（2）、肛瘺
（3）、阿米巴腸炎
（4）、直腸息肉
治療
1.手術治療
（1）治療結腸癌的方案是以手術切除為主的綜合治療方案。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者常採用根治性的切除+區域淋巴結清掃，根據癌腫所在部位確定根治切除範圍及其手術方式。IV期患者若出現腸梗阻、嚴重腸出血時，暫不做根治手術，可行姑息性切除，緩解症狀，改善患者生活質量。
（2）直腸癌根治性治療的基礎是手術。直腸手術較結腸困難。常見手術方式有：經肛門切除術（極早期近肛緣）、直腸全系膜切除手術、低位前切術、經腹肛門括約肌腹會陰聯合切除。對於Ⅱ、Ⅲ期直腸癌，建議術前行放射、化學治療，縮小腫瘤，降低局部腫瘤期別,再行根治性手術治療。
2、內科治療
結直腸癌的新輔助治療新輔助治療目的在於提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用於距肛門＜12cm的直腸癌。除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療。
Ⅰ期（T1～2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。
Ⅱ期結直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療;有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。化療時限應當不超過6個月。
Ⅲ期結直腸癌患者，推薦輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。化療不應超過6個月。
晚期/轉移性結直腸癌化療：目前，治療晚期或轉移性結直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用於K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。
結直腸癌肝轉移的治療
手術完全切除肝轉移灶仍是目前能治癒結直腸癌肝轉移的最佳方法，故符合條件的患者均應當在適當的時候接受手術治療。對部分最初肝轉移灶無法切除的患者應當經多學科討論慎重決定新輔助化療和手術時機，創造一切機會使之轉化為可切除病灶。對於不能手術切除的轉移性結直腸癌，整體治療目標可分為潛在可能治癒和姑息治療2種，應根據治療目標來選擇一線治療方案
近20年來，隨著多學科綜合水平的提高，使轉移性結直腸癌的治療效果取得了令人矚目的進步，中位生存期已經從12個月延長至30個月。可供選擇的化療藥物也從上世紀的單藥氟尿嘧啶發展到目前奧沙利鉑、伊立替康、卡培他濱、替吉奧等。分子靶向藥物在轉移性結直腸癌的治療發展也非常迅速，西妥昔單抗、貝伐單抗、帕尼單抗聯合化療進一步提高了療效和延長生存。
結直腸癌直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應證主要針對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應證為腫瘤局部區域復發和/或遠處轉移。對於某些不能耐受手術或者有強烈保肛意願的患者，可以試行根治性放療或放化療。
