樞椎齒狀突骨折:樞椎齒狀骨折，在成人頸椎骨折脫位中占10％～15％，不幸 -百科知識中文網

發病機制

在臨床上最為流行的分類是Anderson和D'Alonzo分類：將齒狀突骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型Ⅰ型骨折又稱為齒尖骨折，為齒狀突尖韌帶和一側的翼狀韌帶附著部的斜形骨折，約占4％；Ⅱ型骨折又稱基底部骨折，為齒狀突與樞椎體連線處的骨折，最為常見，約占65％；Ⅲ型骨折為樞椎體部骨折，骨折端下方有一大的松質骨基底，骨折線常涉及一側或兩側的樞椎上關節面，約占31％。多數作者認為這種分類方法對臨床有指導意義，以其為基礎，再結合骨折的程位程度和方向，以及患者的年齡等因素，能夠藉以選擇有效的治療方案並判斷骨折的預後。但對其中Ⅱ型齒狀突骨折，有作者提出幾種亞型：Hadly等提出ⅡA型齒狀突骨折定義為：齒狀突基底部骨折、骨折端後下方有一較大的游離骨塊，為固有的不穩定骨折。Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折，ⅡB型骨折即anderson和D'Alonzo分類和Ⅱ型骨折和Althoff分類的B型骨折；ⅡC型骨折的定義是骨折線至少一側或兩側均位於副韌帶的上方，相當於Althoff分類的A型骨折。

此外，齒狀突骨折還有一特殊類型：骨骺分離。樞椎齒狀突大約2歲時在其頂端又發生一個繼發骨化中心，至12歲後與樞椎齒狀突的主要部分融合，而齒狀突本身在4歲時開始與樞椎椎體融合，大多數可在7歲左右完成融合。故在7歲以前，齒狀突骨折是以骨骺分離為特徵的。

臨床表現：

枕部和頸後疼痛是最常見的臨床症狀，並常有枕大神經分布區域的放射痛。頸部僵硬呈強迫體位，典型的體徵是患者用手扶持頭部以緩解疼痛，此類情況在臨床並不常見有15％～33％的患者有神經系統的症狀和體片其中以輕度截癱和神經痛最為常見，曾有齒狀突骨折伴第十和第十二對腦神經癱瘓的報導。症狀的輕重視骨折移位壓迫脊髓的程度和部位而定，嚴重的可發生呼吸驟停，多見於老年人，常當場死亡。

齒狀突陳舊性骨折的臨床表現較為隱匿，因外傷史有時不明顯。Crockard等報導一組16例陳舊性齒狀突骨折患者，有3例已忘了頸部外傷史，其餘的患者因初診時醫師對其外傷的重要性估計過低而漏診，症狀包括C2神經根疼痛雙手無力和行走困難。

診斷

詳盡、準確的受傷史和體格檢查常能使醫師考慮到這種損傷的可能。機車事故是年輕人群中齒狀突骨折的常見原因，在老年人群中這各損傷的最常見原因是簡單的墜落。樞椎齒狀突骨折伴後脫位是比伴前脫位更加嚴重的損傷，出現神經症狀的機率也更大，在老年人群中更為常見。

X線檢查是診斷齒狀突骨折的主要依據和手段。當診斷有懷疑時，應反覆拍片，加攝斷層片或行CT檢查MRI檢查可提供脊髓損傷的情況在橫切面上，齒狀突和脊髓各占椎管矢狀徑的1/3，餘1/3為緩衝間隙（圖1）。成人寰椎前弓後緣與齒狀突之間距離（AO間距）為2mm～3mm，兒童略大為3mm～4mm，超出這一範圍即應考慮有齒狀突骨折和/或韌帶結構斷裂。開口位片上齒狀突兩側不對稱亦應懷疑該部位的損傷清晰的開口位片可以顯示齒狀突骨折及骨折類型側位片可顯示骨折類型及前或後的移位和是否有寰樞椎脫位。另須注意有無合併頸枕部其他部位的畸形和骨折。

診斷需與寰椎橫韌帶斷裂、橫韌帶撕脫及寰樞椎後脫位相鑑別。橫韌帶斷裂時AO間距超過5mm，齒狀突完整。橫韌帶撕脫時可見開口位片上的寰椎側塊間出現不規則骨塊，CT橫掃可明確診斷，顯示寰椎側塊面的小缺損及游離骨塊。寰樞椎後脫位在側位X線片上顯示前弓與齒狀突位置顛倒，在齒狀突前方或頂端有時可有小的骨折碎片存在。此外需注意有無合併枕頸部畸形。如寰椎枕化、顱底扁平等。

一個齒狀突骨折的診斷應包括以下五點：（1）齒狀突骨折的類型；（2）有無移位及方向；（3）有無神經損傷；（4）有無伴髓的鄰近骨骼和軟組織損傷；（5）有無合併全身其他部位損傷。

檢查

對懷疑診斷的患者，普通的X線檢查是首選的，包括頸椎正位片、開口位片和側方伸屈位片但由於患者就診時常有頸部僵硬甚至強迫體位，標準清晰的X線片有時難以一次獲得。在初次X線檢查沒有顯示清晰的解剖關係或明確的骨折徵象，而臨床仍有懷疑時，兩張開口位片和兩張枕頸部側位片應視為常規檢查以明確診斷。但由於頸枕部骨質重疊較多，當齒狀突骨折不伴移位時，偶爾普通的X線檢查會出現陰性結果，故在下述情況時需拍攝矢狀面和冠狀面的斷層片：（1）臨床懷疑齒狀突骨折但普通X線片顯示陰性；（2）普通X線檢查提示可疑骨折徵象，這是最常見的指征；（3）明確的齒狀突骨折，但懷疑鄰近存在伴隨的骨折。Ehara等在齒狀突骨折的影像學研究中，將拍攝斷層片的結果分為三類：Ⅰ.斷層片證實了普通X線檢查的發現；Ⅱ斷層片顯示了更多的發現或損傷的內容有了更全面的展示；Ⅲ.僅僅在斷層片上顯示有齒狀突的骨折。其50例齒狀突骨折的患者中有24例在初次普通X線片上得以明確診斷另26例拍攝了冠狀面和矢狀面的斷層片。在19例Ⅰ組患者中有兩例冠狀面斷層片沒有證實骨折，矢狀面斷層片明確了診斷4例Ⅱ組患者中2例顯示骨折線延伸到樞椎上關節面，1例顯示骨折線涉及樞椎椎體，另1例的普通X線片除了開口位片上顯示齒狀突略有偏歪外，基本上是陰性的在冠狀面的斷層片上顯示了斜形的Ⅱ型齒狀突骨折。另有3例普通X線片完全陰性，僅在斷層片上顯示骨折，為Ⅲ組在門診發現過初次X線照片顯示可疑齒狀突骨折，兩張開口正位片檢查後排除了骨折的病例。顯然，不論是假陽性或是假陰性結果，都使患者遭受到損失應予注意。

X線片顯示的齒狀突骨折主要是骨質中斷、移位和成角，最可靠的指征是移位，有時開口位片上齒狀突側方成角是唯一的徵象。一個高質量的側位片在齒狀突骨折的診斷中是必需的，因齒狀突骨折常伴有前後移位和成角，且移位方向的信息對治療有指導意義。但偶爾齒狀突解剖突異，出現向後傾斜，應避免誤診為骨折。間接徵象如椎前軟組織陰影的價值可能僅局限於損傷的定位，且有時椎前軟組織是正常的，特別是傷後立即檢查的情況。另一方面有時頭面部骨折也可造成椎前軟組織腫脹。Ehara的50例患者，43例在一張最初的側位片上顯示骨折征，占86％3例在開口位上顯示齒狀突骨折，1例在頭顱側位片上發現齒狀突骨折僅有3例普通X線片陰性。斷層片上顯示齒狀突骨折主要是骨皮質的中斷和齒狀突基底部的陰影，矢狀面的斷層片可顯示齒狀基底部的陰影，矢狀面的斷層片可顯示齒狀突骨折移位和成角，對診斷非常有價值。Harris等描述了矢狀面投影上齒狀基底部一個環形陰影，顯示骨質中斷，是Ⅲ型齒狀突骨折的一個徵象。

CT檢查可清楚地顯示骨折及移位的情況，尤其在患者強迫體位造成普通X線片上解剖結構顯示不清時，Blacksin和lee報告100例嚴重創傷患者常規拍攝頸椎側位片並以常規頸枕部CT替代開口位片結果CT發現7例8處骨折，3處在枕骨大孔，5處位於C12水平，而普通X線頸椎位片除2例顯示了椎前軟組織陰影增寬外，未發現骨折征，顯示CT檢查的重要性和優越性。MRI檢查可清楚地顯示骨折移位造成脊髓受壓的情況及脊髓損傷的程度，還有鄰近軟組織損傷的情況Pederson報導1例齒狀突骨折傷後16周，因持續頸部疼痛和進行性神經壓迫症狀而行MRI檢查始獲診斷MRI顯示寰樞椎複合體完全骨折伴後脫位，脊髓受壓嚴重。此時複習X線片發現受傷當天所攝頸椎側位片顯示齒狀突骨折，骨折線通過狹部（為ⅡC型骨折），骨折端向後移位約20mm，再行CT檢查確定了20mm的齒狀突骨折後移位，顯示傷後16周骨折移位未發生變化。

治療

未經治療或治療不當造成的齒狀突骨折不癒合率為41.7％～72％，且同時存在潛在的寰樞椎不穩定，一旦發生移位就可能導致腦幹、脊髓或神經根的急性或慢性損傷，引起嚴重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。故對樞椎齒狀突骨折的患者應積極治療，根據骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，採取積極的治療措施。

非手術治療　包括直接石膏固定、牽引復位+石膏固定和Halo支架固定三種。對無移位的穩定型骨折可直接選用石膏固定，8～12周后拍片複查臨床癒合後仍用頸托保護2～3個月。對伴有移位的齒狀突骨折採用牽引復位+石膏固定的治療方法牽引重量一般為1.5～2kg，不宜過大，以免過牽，導致骨折不癒合。牽引方向及頸部位置應根據骨折移位情況而設定並隨時調整。2～3天內反覆攝片複查（床邊片包括前後位和側位片），了解復位的情況，並調整牽引位置一旦獲得良好復位取中立位，維持牽引3～4周，然後在維持牽引下取仰臥位施行頭頸胸石膏固定。3～4個月後拆除石膏，攝X線片了解骨折癒合情況，臨床癒合後同前處理。過早行石膏固定可能導致骨折不癒合。頭部Halo環固定，藉助撐桿與胸部石膏連線，能夠保持相當的穩定，國外文獻報導可限制86％的頸部活動治療獲得較好效果，但安裝較為複雜，由於穿孔和固定，其併發症並非少見，如釘孔感染壓瘡等。此外，Anderson等對42例頸椎損傷使用Halo支架制動的患者進行前瞻性研究，在傷後行Haol支架固定5天內拍攝仰臥位和直立位的側位X線片。在未損傷節段，位置改變產生了平均3.9°的成角，最大活動度發生在枕骨和寰椎之間（8°）；在損傷節段，矢狀面的成角平均7°水平位移平均1.7mm。損傷節段的活動度與損傷平面和骨折類型無關在45個損傷閏面中35個平面的成角大於3°，或位移大於1mm占77％因此作者建議在使用Halo支架治療不穩定性頸椎損傷時，應當拍攝仰臥位和直立位的側位X線片，如果出現過度的活動，應當考慮替代的治療方法Halo支架固定時間也是3～4個月，拍片示骨折癒合後改用頸托保護2～3個月。

樞椎齒狀突骨折

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