尿遺症
尿遺症概述
遺尿症有原發性和繼發性之分。
原發性遺尿症又稱生理性遺尿，俗稱尿床，是指睡眠狀態把尿液排泄在床上，當事人不得而知或在夢中發生，醒後才知道。多為單純性持續性，即除尿床外無其它伴隨症狀，無器質性病變，理化檢查均在正常範圍。尿床者的絕大多數都是原發性的。有2～4%的患兒遺尿症狀可持續到成年期。遺尿症的危害是由於自尊長期受損而導致的心理障礙。
繼發性遺尿症不分白天夜晚、床上或非床上、清醒或非清醒狀態均可發生，除尿床外還有其它更明顯臨床症狀和病理表現，多為器質性病變，諸如下尿路梗阻、膀胱炎、神經原性膀胱（神經病變引起的排尿功能障礙）等疾病，多為伴隨性和一過性，即可隨其它病變好轉而好轉。
以下著重探討的是原發性遺尿症。
尿遺症的病因學
原發性遺尿的病因可能與以下因素有關：
1.睡眠覺醒功能障礙 睡眠覺醒功能發育遲緩、睡眠過深，不能接受來自膀胱的尿意而覺醒，發生骶部神經反射性排尿。
2.膀胱發育延遲、功能異常 不能安全行使自主控制能力而出現儲尿期的無抑制性收縮，使膀胱容量小、敏感性高、順應性差；膀胱充盈期和收縮期感知能力不高，對大腦皮層的刺激強度低於睡眠覺醒閾值；膀胱壓力感受器功能異常，不能提供預警信息等，使之未醒先尿。膀胱內臟神經功能紊亂，逼尿肌不穩定，嚴重者導至晝夜尿頻尿急尿失禁，即膀胱過度活動症。
3.內分泌因素 抗利尿激素（ADH）分泌減少，正常人ADH分泌白天比夜間少（1:2.5），尿量隨ADH的分泌而發生相反的變化（白天和夜間尿量比約為3-4:1），部分遺尿的孩子因夜間ADH的分泌不足（1:1.4）致夜間尿量增多，產生稀釋尿，加重膀胱的負擔而遺尿。
4.遺傳因素 遺尿症患者中約有30-40%有家族史，經研究認為是多基因遺傳，發生的機率由於種族、地域不同有一定差異。一般雙親遺尿患者孩子發生率為77%，單親遺尿患者孩子發生率為44%，雙親均無遺尿使者孩子發生率僅15%。
5.先天性脊柱裂 骶椎隱裂者普遍存在骶神經興奮性降低，上傳功能障礙，導致膀胱充盈信息不能有效激發骶神經興奮並將此興奮信息及時上傳至中樞。脊柱裂者甚至會陰部的痛覺也不能上傳，脊柱裂如失去早期手術的機會，將終身遺尿。
6.精神因素 包括各種精神、軀體方面的應激，均可構成對兒童的嚴重打擊。特別在5歲前，自主排尿能力即將行成時，若遇不良精神因素，如失去親人，受到驚嚇，與父母分離，家庭成員矛盾，父母離異，變換環境，入托，新添弟妹，因病住院或手術。均可造成患兒精神緊張、焦慮，使正在形成的排尿習慣受到破壞，致繼發性遺尿。成年期遺尿與心理壓力關係密切，如高考後遺尿初發或復發者。強烈的精神刺激會成為孩子及成人持久的難治性遺尿的原因。
7.排尿習慣訓練不當 沒有給兒童進行及時的排尿訓練，如兒童使用一次性紙尿褲的時間過長，沒有半夜叫患兒撒尿的習慣，以至於不能讓患兒養成自己控制排尿的習慣，這樣患兒就不容易形成膀胱充盈後起床排尿的條件反射。
8.環境因素 包括突然換新環境，溫度變化如寒冷、游泳，患兒入睡前飲水過多等都會造成患兒尿床。
原發性遺尿的診斷
診斷標準（參照1998年國際兒童尿控協會 ( ICCS)公布的 PNE診斷標準）：①睡眠狀態把尿液排泄在床上，當事人不得而知或在夢中發生，通常不會因尿濕而醒來，有遺傳傾向；②年齡 ≥5 歲，每周>2次；③<10歲，每個月遺尿次數 ≥2次，或≥10歲，每個月遺尿次數≥1次，成年人非醉酒等異常情況下每年夜間遺尿次數≥2次，兒童時期曾連續尿床≥6個月；④尿量足以將床單濕透；⑤自出生後發生遺尿，沒有連續6個月以上的不尿床期；⑥可以同時並發白天急迫綜合徵、排尿障礙及尿床。排除常見的、可能引起尿床的器質性疾病如尿路感染、泌尿道畸形、糖尿病、尿崩症和神經源性膀胱、大腦發育不全等。
3歲以內的幼兒由於智力發育未全，排尿習慣尚未養成，夜間尿床屬於生理現象。3～5歲或因精神刺激、貪玩少睡、過度疲憊而引起的遺尿，也不屬於病態；如果有家族史或很難叫醒，就應該作為遺尿症處理，使用ZY-A型尿床提醒器（參考資料http://www.ynzly.cn/zy-a.asp）能有效防止延續成遺尿症。
診斷原發性遺尿的原則主要為排除繼發性遺尿的各種病因。①病史：注意有無遺傳因素，遺尿是否由嬰兒開始，後來才出現的及日間有尿頻尿失禁者可能是繼發性遺尿。同時有便秘或神經系疾患者可能繼發於神經原性膀胱。②體檢：作全身詳細體檢，特別注意肛門括約肌張力是否正常，有無脊柱裂，會陰部感覺有無減退及下肢活動是否正常。③實驗室檢查：尿常規、尿培養。④X線檢查：腰骶平片觀察有無脊柱裂，膀胱尿道造影觀察有無機械性梗阻。⑤尿流動力學檢查：尿流率檢查觀察有無下尿路梗阻，膀胱內壓測定觀察有否無抑制性收縮。
尿遺症的分型及治療方案
江蘇省江陰市板橋診所遺尿專科根據原發性遺尿症的臨床特點把該病分為四型，對選擇治療方案時具有參考價值。
晝夜尿頻型：夜尿次數多，經常≥2次，伴有白天尿頻。病理機制是膀胱排尿機能調節障礙。
覺醒障礙型：尿濕後仍沉睡,難喚醒，白天無尿頻。病理機制是神經傳導功能調節障礙。
夜間多尿型：夜間尿量多，但是尿床的次數不多，白天無尿頻。病理機制是夜間抗利尿激素分泌功能調節障礙。
混合型：a.晝夜尿頻+覺醒障礙，b.晝夜尿頻+夜間多尿，c.覺醒障礙+夜間多尿。
原發性尿遺症的治療措施
一.一般治療不可忽視
養成良好的作息制度和衛生習慣，避免過勞，掌握尿床時間和規律，夜間用鬧鐘喚醒患兒起床排尿1～2次。白天睡1～2小時，白天避免過度興奮或劇烈運動，以防夜間睡眠過深。在整個療程中，要樹立信心。逐漸糾正害羞、焦慮、恐懼及畏縮等情緒或行為，照顧到患者的自尊心，多勸慰鼓勵，少斥責、懲罰，減輕他們的心理負擔，這是治療成功的關鍵。要正確處理好引起遺尿的精神因素，通過病史了解導致遺尿的精神誘因及可能存在的心理矛盾，對於可以解決的精神刺激因素，應儘快予以解決，對原來已經發生或現實客觀存在主觀無法解決的矛盾和問題，要著重耐心地對進行教育，解釋，以消除精神緊張，以免引起情緒不安。晚飯後避免飲水，睡覺前排空膀胱內的尿液，可減少尿床的次數。
二.兒童尿床的行為療法很有必要
1.排尿中斷訓練：鼓勵孩子在每次排尿中間中斷排尿，自己從數1數到10，然後再把尿排盡，這樣能訓練並提高膀胱括約肌控制排尿的能力。
2.忍尿訓練：白天讓孩子多飲水，當有尿意時，讓他忍住尿，每次忍尿不超過30分鐘，每天訓練1～2次，使膀胱擴張，增加容量，從而減少夜間排尿的次數。
3.定時訓練：在以往晚間經常尿床的時間提前半小時用鬧鐘結合人為叫醒，讓其在室內來回走動，或者用冷水洗臉，使在神志清醒狀態下把尿排盡，目的也是有助於建立條件反射。
4.家長要及時發現孩子尿床，督促孩子自己排空殘餘尿、擦乾局部、更換內褲及乾床處理。
5.總結記錄：要求家長每天記錄尿床的原因、次數，在日程表上對尿床、不尿床都作個記號，每周總結一次，找出原因，當孩子有進步時應給鼓勵。
三.藥物治療
西醫常用藥物有：上述遺尿症分型方法對辯證選用西藥頗具參考價值。1.丙咪嗪，有興奮作用，可減輕睡眠深度，每晚口服25～50mg，適用於覺醒障礙型。2.奧昔布寧，別名尿多靈，能降低膀胱內壓，增加容量，減少不自主性的膀胱收縮，入睡前口服2.5～5mg，適用於晝夜尿頻型。3.麻黃素，睡前口服25mg，可增加膀胱頸部和後尿道的收縮力，同時有興奮中樞作用，可用於混合型。4.去氨加壓素：是一種人工合成的抗利尿激素，別名彌凝，睡前口服0.2mg～0.4mg/次，適用於夜間多尿型。
聯合套用阿米替林、去氨加壓素和奧昔布寧是目前認為治療頑固性混合型遺尿症有效的三聯藥物（參考資料：中國實用兒科雜誌 2008年7月第23卷第7期·135 ·）。以3個月為一療程，優點是有效率與下述的snm療法接近，缺點是有不同程度的副作用並且停藥後易復發。以上藥物屬於處方用藥，丙咪嗪和阿米替林為抗抑鬱症藥，所示劑量為成人用量，小兒應以每公斤體重進行計算。
中醫治療遺尿症主張“望問聞切”辨症施治方能收效，四診中的望、聞、切（把脈）目前還不具備網路遙感技術，網上實施準確的辨症施治其難度很大，最好由中醫師親診。中成藥副作用雖小，效果則有待提高。
遺尿偏方：五倍子3克，研末，醋調外敷臍部，10天為一療程。丁桂暖臍帖使用方便，容易購買，是一種很好的敷臍方法。麻黃3～10克，水煎服，短期效果尚可，不宜久服。補骨脂10克研末炒雞蛋，連吃10天。熟白果每日5～7枚，連吃10天。上述偏方效果不確切，不宜久服。
四.物理療法
可採用鬧鐘定時促醒、針灸、按摩、電針、器械效正等方法。物理療法無藥物的付作用，不易復發，是聯合國衛生組織倡導的首選方法。器械校正尿床目前國內尚未廣泛套用，在美國有套用夜尿警報器校正的。它是通過長時期的“尿床即被叫醒”，形成一種條件反射，來達到治療的目的。一般治療約需半年以上。2006年開始，我國有了自己的智慧財產權相關產品，如：相當於美國夜尿警報器的尿床提醒器、用於成年人的穴位按摩型遺尿治療儀、用於兒童的SNM低頻脈衝型遺尿治療儀。
SNM療法則是近年來治療原發性遺尿症取得重要進展的物理療法。
SNM(sacralneuromodulation)療法即骶神經調節療法，國外學者於2001～2005年採用該法治療神源性和非神經源性下尿路功能紊亂，獲得良好的臨床效果。
上海復旦大學附屬兒科醫院及重慶醫科大學兒科分別於2006和2007年（參考資料：臨床小兒外科雜誌2006年04月第5卷第2期,2007年10月第6卷第5期及博士論文http://www.lunwentianxia.com/product.sf.3122216.1）
）對低頻電流SNM療法治療兒童原發性夜間遺尿症進行了臨床研究，認為是一種安全、有效的治療方法其治療原理認為是：增加膀胱骶神經至中樞上行傳入通路信息、提高神經興奮性、明顯改善睡眠覺醒礙、增加膀胱容量、抑制逼尿肌不穩定收縮造成的膀胱過度活動。江蘇省江陰市止遺電子研究所於2006年研製成功了具有我國自主智慧財產權的SNM治療設備～ZY-F型和ZY-E型遺尿治療儀，該低頻脈衝型遺尿治療儀是在原有SNM治療設備的基礎上疊加了定時器和褲襠尿濕感測器，治療的時機是在夜間膀胱充盈期自動進行，即時效果取得了突破性的進展。使用時，把微型儀器放在專用內褲的小口袋裡，整夜監視和治療過程實現自動化，既無藥物的毒副作用，又可避免針灸等侵入性痛苦，既能達到在醫療機構進行SNM神經調節治療之目的，又便於足不出戶在家庭內自助治療，還能及時自動促醒從而在使用的第一天就能避免尿濕床鋪。
