小兒葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症

為紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)顯著缺乏所致的一組遺傳性溶血性疾病,部分病例食用蠶豆後發病,俗稱蠶豆病。全世界約2億人罹患此病。我國是本病的高發區之一,呈南高北低的分布特點,患病率為0.2%~44.8%。主要分布在長江以南各省,以海南、廣東、廣西、雲南、貴州、四川等省高發。G-6-PD缺乏症發病原因是由於G-6-PD基因突變,導致該酶活性降低,紅細胞不能抵抗氧化損傷而遭受破壞,引起溶血性貧血。

基本信息

病因

其發病情況頗為繁雜,如蠶豆病只發生於G-6-PD缺乏者,但並非所有的G-6-PD缺乏者吃蠶豆後都發生溶血;曾經發生蠶豆病者每年吃蠶豆,但不一定每年都發病;發病者溶血和貧血的程度與所食蠶豆量的多少並無平行關係;成年人的發病率顯著低於小兒。

G-6-PD缺乏症為X伴性不完全顯性遺傳,男性發病多於女性。通常顯性遺傳的特點是父母任一方的致病基因只要傳給子女,都可導致發病。有些攜帶顯性遺傳基因的個體可無臨床表現,即外顯率不是100%,這種情況就是不完全顯性。也就是父母可能有一方是顯性基因攜帶者而無臨床表現的,正如G-6-PD缺乏症一樣,因屬於X連鎖,群體中出現外顯不全現象,稱X連鎖不完全顯性遺傳。還有一種可能是基因突變,不過這個機率極小。

臨床表現

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏症是紅細胞酶缺乏所致的溶血性貧血中最常見的類型之一。大多數紅細胞G-6-PD缺乏者無臨床表現,有溶血的患者與一般溶血性疾病的臨床表現大致相同,主要為急性起病、貧血、黃疸、血紅蛋白尿,並且病史中可找到明確的誘因。

臨床上可分為先天性非球形細胞性溶血性貧血I型、蠶豆病、藥物誘發或感染誘發的溶血性貧血和新生兒黃疸五種類型。如果有G-6-PD缺乏而無貧血,則稱為紅細胞G-6-PD缺乏。

1.先天性非球形紅細胞性溶血性貧血(CN-SHA)

常於嬰幼兒期即發病,約半數病例在新生兒期以高膽紅素血症起病。重型者可在無誘因情況下出現慢性溶血,具有黃疸、貧血、脾大三大特徵。輕型者平時貧血較輕,無明顯黃疸、脾腫大,每於感染或藥物誘發溶血時出現溶血危象。可見大紅細胞增多,紅細胞大小不均和異形,間有嗜鹼性點彩。

2.蠶豆病

發病與蠶豆季節有關,每年的3~5月間蠶豆成熟季節是發病高峰的時期。發病程度與食蠶豆的量並不一定成比例,少數患者與接觸蠶豆花粉有關,40%的患者有家族史可查。母親吃蠶豆可以通過哺乳使嬰兒發病。起病急,多於食用蠶豆後數小時至數天發生急性血管內溶血。主要症狀為倦怠、頭暈、蒼白、發熱、噁心、嘔吐、腹痛、煩渴、食慾減退、黃疸,尿色可呈茶色、紅葡萄酒色、血紅色、醬油色等。嚴重病例可有少尿、昏迷、抽搐、譫妄、脫水、酸中毒等表現。體檢半數有肝大,少數病例脾大。尿檢查大多有血紅蛋白尿,少數表現為尿膽原及尿膽紅素增多,有時可見紅細胞、白細胞及顆粒管型。從發病到尿隱血轉陰、溶血停止約7天,至血象恢復約需14天。溶血自限為本病的特點。

3.藥物性溶血

也稱為伯氨喹啉型溶血性貧血。G-6-PD缺乏者服用氧化性藥物後,可引起急性溶血。常於接觸氧化性藥物後1~2天起病,出現頭暈、頭痛、食慾減退、噁心、嘔吐、倦怠,繼而出現發熱、黃疸、腹背疼痛、血紅蛋白尿,尿色從茶色至醬油色不等。與此同時,出現進行性貧血,貧血程度不等,網織紅細胞正常或輕度增加,還可出現肝脾腫大。少數嚴重病例可出現少尿、無尿,伴酸中毒和急性腎功能衰竭而死亡。停藥後10~40天,紅細胞破壞顯著減慢,貧血逐漸恢復。引起G-6-PD缺乏症患者溶血的藥物主要有抗瘧藥(伯氨喹、撲瘧喹啉、戊奎等)、磺胺類藥物(磺胺甲異嚼唑、磺胺吡啶、對氨苯磺醯胺、磺胺醋醯等)、解熱鎮痛藥(乙醯苯胺、氨基比林、保泰松等)、呋喃類(呋喃坦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等)、其他(噻唑碸、萘啶酸、尼立達唑、三硝基甲苯、萘(樟腦)、亞甲藍、川蓮、甲苯胺藍等)。溶血與藥物或其代謝物的氧化作用有關,真正的機制尚未完全闡明。

4.感染誘發的溶血性貧血

發病前有感染的徵象,在感染後數天出現血管內溶血,通常表現輕微,但有時也可致嚴重溶血。誘發G-6-PD缺乏患者溶血的感染,常見的是細菌性肺炎、病毒性肝炎和傷寒,其他還有流行性感冒、傳染性單核細胞增多症、鉤端螺鏇體病、水痘、腮腺炎、細菌性痢疾、壞死性小腸炎,以及沙門菌屬、變形桿菌屬、大腸埃希桿菌、B鏈球菌、結核桿菌和立克次體感染等。G-6-PD缺乏症除某些變異型可以發生慢性溶血外,大多數只有在某些誘發因素作用下才會出現溶血,根據急性溶血性貧血特徵,有半月內食用蠶豆史或2天內有服用可疑藥物史或感染、糖尿病酸中毒等誘因存在的證據,經篩選試驗或酶活性測定有G-6-PD缺乏者即可確認。

5.G-6-PD缺乏

在G-6-PD缺乏高發地區,G-6-PD缺乏是新生兒高膽紅素血症的主要原因。多在出生後3天內出現黃疸,黃疸的高峰在生後4~7天出現,黃疸程度較重,一般在生後5~8天起黃疸開始消退。

檢查

一般實驗室檢查與其他溶血性貧血相似,依據紅細胞G-6-PD酶活性的測定進行診斷。篩選實驗和酶活性定量測定方法有如下幾種:

1.螢光斑點試驗

正常10分鐘內出現螢光,中間型者10~30分鐘,嚴重缺乏者30分鐘仍不出現螢光。該實驗簡單易行,敏感性和特異性均較高。

2.硝基四氮唑藍試驗

紙片法檢測NADPH生成量,正常濾紙片呈紫藍色,中間型呈淡藍色,顯著缺乏者呈紅色。

3.高鐵血紅蛋白還原試驗

正常還原率大於0.75,中間型為0.74~0.31,顯著缺乏者小於0.3.此試驗的缺點是如果存在HbH、不穩定血紅蛋白、高脂血症、巨球蛋白血症等均造成假陽性結果,所以應結合其他試驗室檢查綜合判斷。

4.G-6-PD活性測定

通過單位時間生成NADPH的量來反映紅細胞G-6-PD活性。常用方法有世界衛生組織(WHO)推薦的Zinkham法和國際血液學標準化委員會(ICSH)推薦的Glock與Mclean法。

5.血象

在慢性非球形紅細胞溶血性貧血,無特異性血液學改變。血紅蛋白一般為80~100g/L,網織紅細胞計數增高至4%~35%,由於網織紅細胞數比例增高,因而平均紅細胞體積增高。紅細胞半壽期明顯縮短,一般為2~17天。無缺陷細胞的脾臟扣留,因此切脾一般無效。自身溶血試驗無診斷價值。在一些嚴重G-6-PD缺乏症患者,由於白細胞G-6-PD缺乏症可出現白細胞功能缺陷,主要是噬菌活性減低,因而臨床主要表現為過氧化物酶陽性細菌的反覆感染。

6.膽紅素測定

大部分病例的血清總膽紅素濃度超過273.6μmol/L,甚至有高達684~8557μmol/L者。由於黃疸程度較重,可導致相當一部分的患兒出現膽紅素腦病,其發生率為10.5%~15.4%。

7.常規做胸片、心電圖和B超檢查

注意有無肺部感染,可發現膽石、肝脾大等。

診斷

根據急性溶血性貧血特徵,有半月內食用蠶豆史或2天內有服用可疑藥物史或感染,糖尿病酸中毒等誘因存在的證據,經篩選試驗或酶活性測定有G-6-PD缺乏者即可確認。

鑑別診斷

1.不穩定血紅蛋白病

包括HbH病,亦可因服用伯氨喹型藥物誘發與G-6-PD缺乏症者相似的急性溶血性貧血,通過熱不穩定試驗和血紅蛋白電泳來鑑別。

2.免疫性溶血性貧血

某些藥物可誘發免疫性溶血性貧血,臨床表現相似,通過直接和間接抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)鑑別。免疫性溶血性貧血的直接和間接Coombs試驗均陽性。

3.新生兒敗血症

感染是新生兒G-6-PD缺乏症發生溶血的主要誘因之一,應注意鑑別G-6-PD正常的新生兒敗血症。

治療

本病目前尚無特效治療手段。如無溶血不需治療。貧血嚴重時需輸血,但應避免親屬供血,由於溶血多為自限性,輸血1~2次即可。如由藥物誘發溶血發作,應立即停用可疑藥物,有感染者應積極控制感染。平時應避免使用伯氨喹啉類氧化性藥物及其他明確引起溶血的藥物,避免食用蠶豆。出現溶血時則作必要的對症處理,大量飲水,酌情使用鹼性藥物使尿液鹼化。輕症患者急性溶血期予一般支持療法和補液即可奏效。溶血及貧血較重者注意水電解質平衡,糾正酸中毒,鹼化尿液等預防腎衰竭;對嚴重貧血,Hb≤60g/L,或有心腦功能損害症狀者應及時輸濃縮紅細胞,並監護至血紅蛋白尿消失;可試用維生素E、還原型谷胱甘肽等抗氧化作用,延長紅細胞壽命;新生兒黃疸按新生兒高膽紅素血症治療;對CNSHA者,需依賴輸血維持生命者脾切除可能有幫助,有條件者可作造血幹細胞移植(HSCT)。

預後

預後良好。G-6-PDA-型缺乏者溶血發作一般是自限性的。CNSHA患者可以發生膽石症,在感染或服藥後溶血期病情加劇,但血紅蛋白水平仍相對穩定。幾乎所有藥物或感染誘導的溶血患者都可平安地恢復正常,蠶豆病和伴有核黃疸的新生兒黃疸相對較危險,但經及時治療病死率亦極低。

預防

本病是一種伴性不完全顯性遺傳疾病,絕大多數有誘因誘發急性溶血,故預防極為重要。

1.普查

在G-6-PD缺乏高發地區,採用群體大面積普查。婚前、產前、新生兒臍血普查是比較有效和明智的方法,以發現G-6-PD缺乏者。

2.個體預防

在篩查的基礎上,製作列有禁用或慎用藥物、食物等的“G-6-PD缺乏者攜帶卡”,供醫生及本人參考。新生兒黃疸者:夫婦雙方或任一方為G-6-PD缺乏者時,孕婦於產前2~4周,每晚服苯巴比妥,可減輕新生兒高膽紅素血症或降低其發病率;分娩時取臍血作常規篩選以發現G-6-PD缺乏新生兒;母產前及嬰兒忌用氧化性藥物或使用樟腦丸貯存衣服,母忌吃蠶豆及其製品,積極防治新生兒感染。

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