疾病概述
喉返神經損傷1.喉返神經的解剖迷走神經進入胸腔後發出喉返神經，兩側行走途徑不同。右側在鎖骨下動脈之前離開迷走神經，繞動脈的前、下後再折向上行，沿氣管食管溝的前方上升，在環狀軟骨後方進入喉內。左側行走途徑較長，在迷走神經過主動脈弓時離開迷走神經，繞主動脈弓部之前、下、後，然後沿氣管食管溝上行,在環甲關節後方進入喉內。根據國內孟昭輝等對喉返神經解剖的觀察結果，左側喉返神經行走於氣管食管溝內者占83.3%，右側喉返神經大部分沿氣管食管溝的外側上行，走行於溝內者占22.9%因此，兩側喉返神經與氣管食管的關係有明顯差別。
喉返神經一般在環狀軟骨下緣、甲狀軟骨下角的內面或後面進入喉內即在環狀軟骨後方進入喉內。關於喉返神經在喉外的分支問題，據文獻記載，喉返神經在喉外分支者各有所不同，一般為11.6%～78%。
喉返神經大多數分為前後兩支，前支支配內收肌(環杓側肌甲杓肌及會厭肌)，後支支配外展肌(環杓後肌、杓間肌)。
2.喉返神經與甲狀腺下動脈的關係喉返神經與甲狀腺下動脈的關係密切。據Piesol觀察437例的結果，右側甲狀腺下動脈在喉返神經的前面者為4l%；左側甲狀腺下動脈在喉返神經的前面者為63%其中10%的分支錯亂，關係不能肯定同時發現右側無動脈者1例左側無神經者5例，均屬畸形據Hollinshead的觀察，右側神經位於動脈分支之間者為47%～50%；神經在動脈前面者為26%～33%；神經位於動脈的後面者為18%～25%；左側神經在動脈分支中間者33%；在動脈的前面者11%～23%；在動脈後面者50%～55%。總之左側喉返神經行走在甲狀腺下動脈之後者居多，右側喉返神經行走在甲狀腺下動脈主幹分支間或腺支的分支間者居多。
喉返神經與甲狀腺下動脈的關係雖然很密切，但變異很大，根據Reed的研究，神經與血管的變異共有28種。後經Wade歸納有下列8種類型：
第1型：神經位於甲狀腺動脈與兩分支淺部者占10.5%
第2型：神經位於甲狀腺動脈與兩分支深部者占49.5%
此兩型比較安全，因為神經未穿過血管網距離腺組織較遠，在牽拉腺體時神經會滑到腺體背側。
第3型：神經位於甲狀腺兩分支之間者占14%，損傷的可能性最大，神經滑動的距離受限制，當腺體較大時，誤傷的機會多。
第4型：神經介於下分支的腺體小支之間者占18%。
第5型：神經介於上分支的腺體小支之間者占12%。
第6型：神經介於上下分支之間者0.5%。
4～6型由於神經部分被小分支固定，尤其是6型完全貼在腺體背側，最易誤傷
第7型：甲狀腺下動脈缺如者占5.5%
第8型：神經本身的異常。
從以上的動脈與神經的關係變異來看，第1、2型神經損傷的機會少些第3、6型神經損傷的機會較多。
流行病學
根據國內外學者的統計，甲狀腺手術損傷喉返神經者各有不同，Lahey的統計為13%；Cenheb為6.8%；Cattell為1%；Kaspar為23.2%；Treel為14.8%；沈克非的統計為6%。國內其他作者的統計在1.23%～2.7%李舜農分析1963～1976年所行1000例甲狀腺手術中損傷喉返神經者23例為2.3%。根據Meurman的統計初次甲狀腺手術喉返神經損傷者為0.3%～13.2%，再次手術喉返神經損傷的機會增至10%～15.4%其他許多學者的統計報導都與Meurman的統計相似。
近幾年來由於顯微外科手術的開展，因甲狀腺手術損傷喉返神經者已下降至1%以下大多數甲狀腺手術多損傷一側喉返神經，也有兩側損傷者，其發病率為0.3%～7%值得人們注意。
病因
1.頸部外傷如槍彈傷、穿入傷、刀割傷等均可使該神經受傷。
2.手術誤傷如甲狀腺手術，特別是再次手術。其誤傷因素有：
(1)手術操作直接損傷：手術時出血慌張處理，由於喉返神經與血管伴行，在止血時，神經可能與血管一同被夾住此為損傷神經的最主要原因。
(2)對頸部解剖不夠熟悉或神經位置異常不易掌握：喉返神經有時緊貼於甲狀腺體後膜上或部分為腺體組織所包圍。當附近有炎性瘢痕組織時，分離止血、縫合易誤傷神經
(3)手術時沒有常規探查喉返神經的習慣有時遇到可疑組織，未作追查，因此易誤傷神經
(4)神經被過度牽拉或神經暴露後供血不足
(5)術後水腫或血腫壓迫喉返神經，或術後瘢痕組織收縮壓迫喉返神經。
(6)再次甲狀腺手術的患者，由於瘢痕組織收縮解剖標誌不清，分離困難，神經損傷的可能性更大。
症狀
喉返神經損傷1.單側喉返神經損傷(單側喉返神經癱瘓)為一側的外展肌及內收肌的癱瘓，但喉上神經仍正常，故環甲肌尚能維持外展及內收的功能。
聲嘶及發聲無力是單側喉返神經癱瘓僅有的症狀，待日後健側聲帶於發聲時可超過中線，並與患側聲帶接觸，則聲音改善，此種癱瘓不致發生呼吸困難。咳嗽軟弱與聲嘶的程度一致。部分單側喉返神經損傷的患者，只有輕度聲嘶及發聲無力，易被漏診。
2.雙側喉返神經損傷(雙側喉返神經癱瘓)絕大多數因廣泛甲狀腺手術損傷雙側喉返神經所致。
雙側喉返神經受損傷後一般有短暫的聲嘶病史。咳嗽無力。由於雙側聲帶近中線，吸氣時不能外展，聲音不受影響，但有嚴重的呼吸困難。
併發症：
雙側喉返神經損傷時可並發呼吸困難。
診斷
1.病史有頸部外傷史或甲狀腺手術史。
2.臨床表現單側喉返神經損傷,只有聲音軟弱及聲嘶以後由於健側聲帶代償，發聲可恢復正常因此，很多單側的損傷沒有被診斷出來，但症狀及喉鏡檢查可以確診。雙側喉返神經損傷因雙側聲帶不能外展，且有呼吸困難。
3.輔助檢查診斷。
檢查
喉鏡及纖維喉鏡檢查單側損傷時可見患側聲帶處於旁中位，位於較低的平面，杓狀軟骨向前傾，並位於健側之前深吸氣時患側聲帶固定不動；雙側損傷時，聲帶呈旁中線位，杓狀會厭襞鬆弛，兩側杓狀軟骨前傾，甲杓肌呈鬆弛狀深吸氣及發聲時兩側聲帶停滯不動。
治療
1.單側喉返神經損傷
(1)非手術療法：採用針灸，大量維生素(維生素B1及B12)及理療。其次是發聲治療，多數患者由於健側聲帶的代償，聲嘶逐步好轉國內文獻分析1000例甲狀腺手術的病例，其中單側喉返神經損傷者20例14例採用非手術療法，隨訪結果聲嘶均有顯著改善。
(2)手術療法：
①神經松解吻合術：神經被切斷者比較少見大多數是由於止血結紮或術後血腫、傷口感染、組織水腫壓迫或瘢痕牽引所致。近幾年來一組對6例單側喉返神經損傷進行的探查，探查時間在手術後2天～2個月發現神經被切斷者2例，甲狀腺殘部瘢痕牽引神經者4例。因此採取對端吻合術及拆除甲狀腺殘部縫線松解神經。術後隨訪6例，患側聲帶運動基本恢復正常發聲良好。因此認為一旦甲狀腺手術後出現單側喉返神經損傷，必須爭取早日探查，採取神經松解術(松解瘢痕、拆除縫線)，對切斷的神經進行對端吻合術等損傷的神經一般都可恢復功能。
②聚四氟乙烯混懸液聲帶內注射治療：聲帶內注射聚四氟乙烯是一種供選擇的方法，如單側喉返神經損傷經保守療法及探查後6個月，患側聲帶運動未見恢復，健側聲帶亦無代償現象者，可於患側聲帶內注射聚四氟乙烯，使聲帶內移，可以改善發聲。現已少用。
③近年來國內外採用甲狀軟骨成形術：I型治療單側聲帶癱瘓獲得良好的發聲效果有套用前景。
2.雙側喉返神經損傷
(1)有呼吸困難者須進行氣管切開術。
(2)神經松解術：如果甲狀腺手術後立即出現雙側喉返神經損傷者應爭取在最短時間內作探查術。據分析1000例甲狀腺手術的患者其中3例並發雙側喉返神經損傷，且有程度不同的呼吸困難，2例做了氣管切開術3例都在甲狀腺手術後1周內進行探查術。術中發現1例甲狀腺上極有多個縫扎線，大量瘢痕粘連，不易暴露神經，只得拆除縫線；1例甲狀腺上極甲狀軟骨及氣管旁組織縫合過深，粘連過緊，拆除縫線後，仍未看清神經；另1例左側喉返神經在環甲膜平面處被結紮，拆線後見神經完好。右側喉返神經在環甲膜平面分為3支，一支被切斷，拆除縫線。3例經探查處理後，隨訪結果，雙側聲帶運動恢復正常。因此對於甲狀腺手術後有雙側喉返神經損傷者，在短期內進行探查可以獲得良好的效果。
(3)聲帶外展術：許多學者認為修復損傷的喉返神經後不能保持足夠的呼吸量，特別是雙側喉返神經損傷後，認為修復神經的結果往往是過強的內收肌控制了外展肌的收縮，其結果不能令人滿意。因此，聲帶外展術是治療雙側喉返神經損傷的一種有效措施手術的方法很多，其目的是將一側聲帶外移，以能獲得足夠的呼吸功能，一般保持聲門裂在4mm的距離為最好，同時將外移的聲帶低於健側，術後效果滿意。聲帶外展術的徑路一般分為兩種：
①喉外途徑：將一側杓狀軟骨摘除及聲帶外移，其中以Woodman方法的效果較好，已被廣泛採用
②喉內途徑：通過內鏡切除一側杓狀軟骨，Thornell採用內鏡做了300例杓狀軟骨切除術，其中89%是由於甲狀腺手術所致。近年來Kratx按照Thornell的喉內法採用手術顯微放大鏡及懸吊式直接喉鏡，在杓狀軟骨部位作一切口，於黏膜下游離杓狀軟骨後切除，將聲帶外移縫合，可獲得滿意效果
預防
甲狀腺手術須防止誤傷喉返神經。
1.常規暴露喉返神經可減少喉返神經的損傷率。Lahey描述了暴露喉返神經的正規方法：喉返神經可在甲狀腺下動脈的下面，分支中間或內側有時靠外側再向上行走(右側喉返神經靠外側的多一些)，如果把甲狀腺向外牽拉時，甲狀腺下動脈處於緊張狀態，此時可見神經跨過動脈。如果靠近動脈的內側，牽拉甲狀腺時神經不受影響。分離甲狀腺下動脈時可見到神經應予保護。
2.避免大束結紮甲狀腺結紮甲狀腺上下及時，應儘量靠近腺體，避免大束結紮。一葉切除較大部分，切除後容易止血對易出血的，寧可作全葉切除。對甲亢應作次全切除時，最好不作兩側對稱大部分切除，而將一葉全切另一側大部分或半切除。
3.甲狀腺下動脈是暴露神經的重要標誌首先從此動脈稍下開始向上解剖，至看清神經入喉處，再分離環狀軟骨外側部的腺體組織。神經進入喉部的位置是最容易受損傷的部位，也是最容易出血的地方，在這個部位止血時須特別注意。
4.避免雙側喉返神經損傷Kratz為了避免雙側喉返神經損傷，在切除雙側甲狀腺時，先暴露一側的喉返神經，切除一側甲狀腺後，用喉鏡及電刺激儀觀察聲帶的運動，如果聲帶一側無運動，則不可切除對側的甲狀腺。
5.監護喉返神經Folisherg及Linhalm對15個甲狀腺手術的患者採用肌電圖檢查，將電極插入環甲膜，尖端位於喉肌，以監護喉返神經。
6.用手術顯微鏡觀察甲狀腺下動脈，該動脈有分支供給甲狀腺下極血液循環，從結締組織中可見到動脈的搏動，喉返神經靠近動脈的內側、外側或穿過動脈分支之間。藉此可將接近神經的小血管進行結紮。由於喉返神經很細，Kratz用3V面神經刺激儀，在手術顯微放大鏡及懸弔喉鏡下來識別喉返神經。這種方法比較優越，可保護喉返神經不受損傷。
