X線診斷原則

肺內緻密影如為斑片狀,則可能為炎症、結核或其它非腫瘤性病變。 病灶的大小,是單發抑或多發,有一定的鑑別意義。 同樣的徵象在不同的年齡和性別,有不同的診斷意義。

【概述】

X線診斷是臨床診斷的一部分,要作出正確的診斷,必須遵循一定的診斷原則和分析方法,才能客觀地、全面地得出正確結論。

【X線診斷原則】

X線診斷基本原則,概括起來是:“全面觀察,具體分析,結合臨床,作出診斷”。
分析X線照片時,必須避免主觀片面的思維方法,養成全面觀察的能力。當拿到照片時,首先必須注意照片的質量、照相體位及檢查方法,然後按一定順序深入細緻地觀察,以免注意力集中於照片上最明顯的徵象,忽略不明顯的但又有重要意義的徵象,而引起誤診和漏診。根據需要,應照不同體位的照片,還需調閱以往照片或定期複查,從病變演變幫助診斷。
分析X線照片上影像,首先應辨別是否正常,而後才能提出異常徵象。從這些異常徵象中,找到一個或幾個主要徵象,與患者現階段病情有密切關係。對待這些徵象,應從其密度、形態、邊緣及周圍組織狀況等分析,推理歸納,得出診斷。例如肺內大片緻密影,密度均勻一致,邊緣模糊,如果鄰近組織向患側移位,則可能是肺不張,如無移位,則可能是肺炎。
只是從照片片象出發,分析歸納,得出的診斷有時還不夠正確,還須結合臨床資料來作結論。有些X線徵象具有特徵性,例如骨折、氣胸、龕影、結石等等。但多數X線征只反映病變的基本病理,缺乏明確的特徵。例如肺浸潤性病變,可能是肺炎,也可能是結核,必須結合臨床加以分析。
總之,一個正確的X線診斷的建立,就是對疾病的X線徵象調查研究,以及在此基礎上結合臨床加以分析的認識過程。

【觀察與分析病變的注意點】

(一)位置與分布
不少疾病有好發部位,如肺結核多見於肺上部,腸結核多見回盲部,骨結核多見骨骺和乾骺端並常侵犯關節。
(二)形狀與邊緣
肺內緻密影如為斑片狀,則可能為炎症、結核或其它非腫瘤性病變。如緻密影外形為圓或慢性癒合期中的表現;反之,如病變邊緣模糊,一般反映炎症病變正的侵潤,且有活動性。惡性腫瘤在進展階段,有時邊緣也稍模糊。
(三)數目與大小
病灶的大小,是單發抑或多發,有一定的鑑別意義。例如骨結構的死骨多而小,為多個米粒樣;化膿性骨髓炎的的死骨則少而大,為單個或幾個長條狀。
(四)密度與結構
病變密度的大小及其均勻性有重要的診斷意義,例如肺內塊狀影密度高且不均勻,內有鈣化,多診斷為結核球;密度不太高且均勻一致,多診斷為腫瘤,少數良性腫瘤也有鈣化。骨密度增高反映骨質增生及硬化,骨密度減低表示骨質疏鬆或骨結構破壞。
(五)周圍情況
鄰近器官、組織的改變對診斷有一定意義。如肺內大片狀緻密影伴有胸腔體積縮小的鄰近組織改變:如病側肋間隙變窄、橫膈上升及氣管向病側移位,多見於肺不張;反之,如胸腔體積增大,則診斷為胸積液。
(六)功能改變
器官的功能變化表現為心臟博動、橫膈運動、及胃腸蠕動等改變。如心包積液或心肌疾病可見心搏動減弱;胸膜增厚粘連常見病側橫膈運動受限;胃癌則見病區及鄰近胃壁蠕動消失。
(七)發展情況
某些X線徵象只表明病程中現階段狀況,缺乏特徵性,若以檢查前後照片相比較,可了解病變發展動態,易得出診斷意見。如肺內塊狀緻密影,究競是結核瘤抑或惡性腫瘤?如該影已存在數年之久,且大小又無明顯變化,則可診斷為良性病變,常見為結核瘤,反之,短期內塊影長大,則應考慮為惡性腫瘤,而急性炎症的進展比惡性腫瘤更快,病變消散也快。

【結合臨床的注意點】

在X線診斷中,只有少數疾病具有特徵性X線表現,可以肯定診斷,而多數不具備特徵性表現,可結合臨床,分析歸納,提出診斷意見,結合臨床可考慮下列項目。
(一)現病史和既往史
現病史對疾病有重要的診斷意義,例如肺內大葉性實變,臨床有突然高燒、咳嗽、咳鐵鏽色痰,白細胞增我等表現,就在充足的理由診斷為大葉性肺炎。但如患者長期低燒、慢性咳嗽、痰中帶血、血沉快,則應考慮乾酪性肺炎的可能性,如實變緻密度不均勻特別是痰內查到結核桿菌,診斷就能確定。
既往史對病變也有診斷意義。如青年人有關節邊緣的骨質增生,以往有外傷史,則可診斷為外傷性關節病。
(二)年齡與性別
同樣的徵象在不同的年齡和性別,有不同的診斷意義。全例肺門淋巴結增大,在兒童多見於肺門淋巴結核,在老年多見於肺癌。盆腔內腸道外腫塊,在婦女有可能為卵巢或子宮疾病。
(三)居住區域
對地方病及地區性流行病應查問居住區域,以助診斷。例如大骨節病見於我國東北和西北,包蟲囊腫見於西北,血吸蟲病多發生在我國江南水鄉。
(四)職業史
例如診斷矽肺,需了解是否有塵埃的長期接觸史。
(五)體徵
心臟雜音及震顫的部位和性質,對診斷心臟病有重要意義。
(六)其它臨床檢查(包括其它醫學影像檢查)
化驗、超音波、心電圖、同位素掃描及病理活檢對疾病的診斷有重要參考意義。例如化膿性骨髓炎在X線徵象未明確前,已有白細胞升高的表現,應該近期複查照片,以便及早確診,對腹部包塊或肝腎疾病,常結合超音波及同位素掃描分析。
(七)病變發展及治療反應
如第一次就診不能決定診斷,可予約近期複查,動態觀察病變情況,例如肺上部模糊片狀緻密影,診斷不能確定為結核或肺炎,經抗炎治療後再複查,如病變迅速消散,則可診斷為肺炎。又如,肺內塊狀緻密影,經抗炎抗結核治療,長期無效,應警惕肺癌的可能性。

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