資料
腹部放線菌病的診治
放線菌病由於抗生素的廣泛套用現已少見，而腹部放線菌病就更為罕見，僅占放線菌病的20%左右〔1，2〕。腹部放線菌病在腹腔任何臟器均可受累，但以回盲部居多，Weese〔3〕報告57例全身各部位放線菌病中，腹部放線菌病13例(占22.8%)，其中4例發生在回盲部(占30.7%)，主要與闌尾穿孔有關〔4〕。作者統計了1993～1998年5年內全國文獻報導的17例腹部放線菌病，附加我院2例，共19例，其中回盲部6例(31.6%)，絕育術後發生了3例(15.7%)。按3級分法，Ⅱ級18例，Ⅲ級1例。現將我院的2例報告如下。
1 臨床資料
例1，女，70歲。2月前偶然發現腹部包塊，無腹痛、嘔血、發熱、盜汗、乏力，無大便性狀改變及膿血便，無消瘦。近來腫塊漸增大，且感不適，勞動後加重，小便正常。既往有糖尿病、高血壓史，無闌尾炎、胃腸手術及外傷史。體格檢查：一般情況好，左中下腹可觸及大小約7cm×6cm腫塊，壓痛輕，表面光滑，邊界不清，似與腹膜相連，活動差，質堅硬。實驗室檢查：白細胞13.2×109/L，中性粒細胞0.79，淋巴細胞10.21，血小板132×109/L，血色素128g/L。B超示：右側腹壁實性占位(性質待定)。術中見腫塊位於腹壁肌間與小腸及大網膜浸潤成團，呈灰色，取冰凍示纖維結締組織瘤樣增生並慢性反應及灶性出血。術中按惡性腫瘤整塊地切除腹壁腫塊，並切除小腸30cm及部分大網膜。腫塊切面觀：約7cm×7cm，包膜基本完整，切面呈黃色改變，略似魚肉樣。術後病理報告：放線菌病。術後用先鋒V、甲硝唑抗炎治療，但尿中持續黴菌至出院。隨訪4年無復發，後失訪。
例2，女，30歲。40天前小便時突覺腹痛，無放射痛，右下腹觸及桌球大小腫塊，無發冷、發熱及盜汗、乏力、嘔吐等。亦無膀胱刺激症及便血等大便性狀改變，有消瘦，腫塊漸增大，時有隱痛，勞動後加重。近6天加重並發熱，無闌尾炎及胃腸道手術及外傷史，2年前做絕育手術。體格檢查：一般情況尚可，右下腹可及13cm×12cm大小腫塊，表面光滑，質堅硬，邊界不清，壓痛(+)，活動差。實驗室檢查：白細胞12.0×109/L，中性粒細胞0.72，淋巴細胞0.207，血色素124g/L，血小板293×109/L，癌胚抗原1.38g/L。B超示：於膀胱右前方見約9cm×6cm大小實性占位，邊界欠清，無明顯包膜，內回聲強弱不均，隨呼吸無活動，考慮來源於腹膜實性占位。CT示：下腹部腫塊與腹肌相貼，且局部腸管與之粘連變形。術中見腫塊在肌層，腹直肌前鞘與腫塊緻密粘連，無法分離。術中冰凍示：纖維結締組織顯示慢性炎性反應。考慮為放線菌病可能性大，故行腹壁腫塊少部分切除術，切面灰白色，似魚肉狀，有散在小膿腫。術後病理報告：放線菌病。術後用大劑量青黴素1200萬U、甲硝唑500ml治療兩周，腫塊明顯縮小。出院後繼續用藥3個月複查，腫塊消失，繼續用藥2周治癒。隨訪4年無復發健在。
2 討論
2.1 病因病理特點：腹部放線菌病是由伊氏放線菌和牛型放線菌引起的腹部慢性肉芽腫性疾病，是一組由革蘭氏陰性菌構成的密集的硫磺色菌群，常寄居於齲齒和扁桃體陷窩內，其碎片被吞入消化道，當消化道黏膜的完整性受到破壞，如潰瘍、穿孔、胃腸道手術或外傷時，真菌逸出，在周圍結締組織內迅速生長繁殖。該菌在生長繁殖時競爭營養物質，使組織細胞喪失營養物質發生壞死。放線菌侵入組織內有單核細胞和多形核白細胞浸潤，形成類上皮細胞和肉芽腫，易侵犯腹壁及系膜腹後間隙形成緻密堅硬的纖維組織腫塊，病灶中央為革蘭氏陽性菌，周圍呈欄柵狀排列革蘭氏陰性菌捧狀物，中央形成膿腫，可從間隙流竄，最終破入空腔臟器或破出體表形成內瘺或外瘺。該病變不受正常組織層的限制，直接向周圍，向縱深組織蔓延，很少往血液和淋巴擴散，所以無淋巴結腫大，無遠處臟器轉移。
Mousseau認為，放線菌決不是一種原發疾病，總是並發有其他疾病，因而不能培養出純放線菌〔5〕。所以臨床上往往只能獲得組織學診斷，而難得到細胞學診斷。
2.2 臨床特點：放線菌侵入腸黏膜後，在該處形成質堅硬的腫塊，並迅速向周圍組織臟器侵犯，最常見的症狀和體徵是短暫的腹痛、腹瀉、便血、發熱、消瘦、及腹壁外瘺與有壓痛的堅硬腫塊。但由於無特徵性的表現，亦無特異性的輔助檢查手段，大部分以腹部腫塊發病，且酷似惡性腫瘤。另有一重要原因是本病由於新型抗生素的廣泛套用已為罕見，不易引起臨床注意〔6〕，所以術前診斷極為困難。若在腹壁竇道或分泌物發現硫磺顆粒(此為放線菌菌落)則有診斷意義：將硫磺顆粒置玻璃片上壓平染色，可見該顆粒呈菊花狀，中心為革蘭氏陽性菌絲體，四周為革蘭氏陰性棒狀物質。絕大部分均在術後病理確診，本組19例中，17例術後確診，1例Ⅲ級病人，經體表外瘺道組織活檢確診，另1例我院術中懷疑本病行腹腫塊少部分切除手術，術後病理證實。
2.3 臨床分型及鑑別診斷：臨床上將本病分成3級〔7，8〕：Ⅰ級，術後傷口排膿，竇道形成並有放線菌者；Ⅱ級，已有腹部腫塊者；Ⅲ級，病變已侵入後腹膜成腰大肌者。Ⅱ級最多見，Ⅰ、Ⅲ級極少見，本組18例Ⅱ級，報導1例為Ⅲ級，經藥物治癒。鑒於本病為良性病變，預後直接與病程密切相關，誤診易造成不必要的大創傷甚至不良後果，因此，早期診斷治療是本病的關鍵。
作者綜合文獻分析認為，為減少誤診率，提高診斷符合率，應注意以下幾個問題：(1)本病的病程發展一般較急性化膿性感染慢因本病引起外科急腹症的病例極罕見(Muller-R〔9〕曾報導1例)，但要比惡性腫瘤發展快，因其能迅速形成腹部腫塊，並亦廣泛侵犯周圍組織臟器及後腹膜、骨盆，所以易固定，不能活動。(2)任何腹部手術(尤其是闌尾切除，絕育術)後出現腹壁、腹內包塊或切口經久不愈，且從竇道內引出含“硫磺顆粒”的膿液，或腹部包塊侵及腹壁從體表竇道流出膿液者，應做膿液塗片和培養〔10〕。(3)腹部迅速增大的腫塊，經CT發現腫塊侵犯廣泛〔1，11〕，但無淋巴結腫大及遠處臟器轉移。(4)對不明原因的腹部腫塊行B超或CT引導下細針穿刺活檢有助於明確診斷，避免不必要的手術探查或手術切除〔12，13〕。(5)如在X線下發現腫塊與鄰近組織器官間有竇道形成，應高度懷疑本病。(6)如術中見受累器官，腹壁腹膜後間隙及鄰近腸系膜緊密粘連，形成一廣泛、巨大、堅硬的腫塊，冰凍活檢為結締組織慢性炎反應，且無淋巴結腫大及轉移，應以本病對待。(7)對高度懷疑本病，但尚未明確診斷者，可試用大劑量青黴素或新型第三代頭孢菌素治療，並密切觀察治療反應。此外，本病還需與克隆病、闌尾膿腫、阿米巴肉芽腫及腸結核等疾病相鑑別。
2.4 治療：本病預後良好，一經確診，首選藥物治療〔6〕，而不考慮手術。伊氏放線菌對青黴素敏感，如對青黴素過敏者可選用頭孢第三代抗生素。因腹部放線菌是由厭氧(或微需氧)的放線菌所致病，所以可加用殺滅厭氧菌的抗生素甲硝唑聯合用藥。治療中應注意以下幾點：①劑量要大，因病灶內多是纖維肉芽組織，不利於藥物的滲透；②療程至少6周以上，以防復發，應持續到症狀、體徵消失後數周；③藥物治療的病人必須追蹤隨訪2～3年，以防復發；④個別病例(尤其是Ⅲ級病變)經抗炎治療不能治癒者，可適時行手術引流，目的在於去除壞死組織，消除厭氧環境，並有利於藥物滲透，術後繼續抗炎治療；⑤當不能排除惡性腫瘤的可能性時應施行手術探查，但術中必須做冰凍活檢。如病變局限侵犯範圍小可予以切除，術後仍輔以抗炎治療。若侵犯廣泛，切除困難或危險性大時不應強行一次性切除，可用抗生素治療一段時間後，視病情變化或有無合併症考慮可否再手術。
