腰椎穿刺

腰椎穿刺

腰椎穿刺術(lumbar puncture)是神經科臨床常用的檢查方法之一,對神經系統疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行,操作也較為安全;但如適應症掌握不當,輕者可加重原有病情,重者甚至危及病員安全。腰椎穿刺是在L3與L4或L4與L5之間的間隙進針,採集腦脊液標本用於診斷,腰椎穿刺也可用於治療。在腰椎穿刺過程中,如果顱腔與脊髓腔之間的壓力差增加,可以導致腦幹疝形成。醫生會根據病情需要做腰穿,操作本身是很安全的。有人說腰穿會使小孩變傻是沒有任何根據的。

基本信息

基本介紹

腰穿是一種安全可靠的檢查方法,對腦膜炎腦炎等顱內疾患的診斷有決定性的意義。

腰穿 腰椎穿刺術
白血病患兒為了預防和治療腦膜白血病也需要定期腰穿並注入特效藥物。
腰穿的部位選在腰部(腰部相鄰兩個脊椎的間隙),穿刺針與肌肉注射針的粗細差不多。通過穿刺針,腦脊液可自然流出。正常腦脊液外觀與清水一樣透明。僅取幾毫升標本送驗就夠了。
腰椎穿刺不會對小孩的腦子和脊髓帶來任何影響,更不可能損傷腦子,也不是“抽脊髓”。醫生會根據病情需要做腰穿,操作本身是很安全的。有人說腰穿會使小孩變傻是沒有任何根據的。至於有些顱內疾患本身影響了小孩智力,那與腰穿是無關的。腰椎穿刺既可用於診斷又可用於治療。

穿刺方法

腰椎穿刺術 腰椎穿刺術
通常取彎腰側臥位,自腰2至骶1(以腰3-4為主)椎間隙穿刺。局部常規消毒及麻醉後,戴橡皮手套,用20號穿刺針(小兒用21-22號)沿棘突方向緩慢刺入,進針過程中針尖遇到骨質時,應將針退至皮下待糾正角度後再進行穿刺。成人進針約4-6cm(小兒約3-4cm)時,即可穿破硬脊膜而達蛛網膜下腔,抽出針芯流出腦脊液,測壓和緩慢放液後(不超過2-3ml),再放入針芯拔出穿刺針。穿刺點稍加壓止血,敷以消毒紗布並用膠布固定。術後平臥4-6小時。若初壓超過2.94kPa(300mm水柱)時則不宜放液,僅取測壓管內的腦脊液送細胞計數及蛋白定量即可。

1、囑患者側臥於硬板床上,背部與床面垂直,頭向前胸部屈曲,兩手抱膝緊貼腹部,使軀幹呈弓形;或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部,另一手挽住雙下肢膕窩處並用力抱緊,使脊柱儘量後凸以增寬椎間隙,便於進針。

2、確定穿刺點,以髂後上棘連線與後正中線的交會處為穿刺點,一般取第3-4腰椎棘突間隙,有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。

3、常規消毒皮膚後戴無菌手套與蓋洞貼,用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤麻醉。

4、術者用左手固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入,成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時,可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出,造成腦疝),即可見腦脊液流出。

5、在放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為0.69-1.764kPa或40-50滴/min。若了解蛛網膜下腔有無阻塞,可做Queckenstedt試驗。即在測定初壓後,由助手先壓迫一側頸靜脈約10s,然後再壓另一側,最後同時按壓雙側頸靜脈;正常時壓迫頸靜脈後,腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右,解除壓迫後10-20s,迅速降至原來水平,稱為梗阻試驗陰性,示蛛網膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈後,不能使腦脊液壓力升高,則為梗阻試驗陽性,示蛛網膜下腔完全阻塞;若施壓後壓力緩慢上升,放鬆後又緩慢下降,示有不完全阻塞。凡顱內壓增高者,禁作此試驗。

6、撤去測壓管,收集腦脊液2-5ml送檢;如需作培養時,套用無菌操作法留標本。

7、術畢,將針芯插入後一起拔出穿刺針,覆蓋消毒紗布,用膠布固定。

8、術後患者去枕俯臥(如有困難則平臥)4-6h,以免引起術後低顱壓頭痛。

適應症

1、中樞神經系統炎症性疾病的診斷與鑑別診斷:包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎病毒性腦膜炎、黴菌性腦膜炎、乙型腦炎等。

腰椎穿刺術 腰椎穿刺術
2、腦血管意外的診斷與鑑別診斷:包括 腦溢血、腦梗死、 蛛網膜下腔出血等。
3、腫瘤性疾病的診斷與治療:用於診斷腦膜白血病,並通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。
4、測定 顱內壓 力和了解蛛網膜下腔是否阻塞等。
5、椎管內給藥。

注意事項

腰穿以後不要枕枕頭,平臥6小時以上。過早地抬頭與起床可以出現 頭痛嘔吐 甚至 腦疝 ,只要按要求平臥6小時以 ,穿刺後是不會有什麼不良反應的。

腰椎穿刺綜合起來應該注意以下幾點:

1、嚴格掌握禁忌證,凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查,如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者,禁忌穿刺。

2、穿刺時患者如出現呼吸脈搏、面色異常等症狀時,應立即停止操作,並作相應處理。

3、鞘內給藥時,應先放出等量腦脊液,然後再等量轉換性注入藥液。

4、針頭刺入皮下組織後進針要緩慢,以免用力過猛時刺傷馬尾神經或血管,以致產生下肢疼痛或使腦脊液混人血液影響結果的判斷。 

5、凡病人處於休克、衰竭或瀕危狀態以及局部皮膚有炎症、顱後窩有占位性病變或伴有腦幹症狀者均禁忌穿刺。 

6、做氣腦檢查時,應先緩慢放液10毫升,再注入濾過空氣10毫升,如此反覆進行達所需量時再行的攝片。

禁忌症

1、可疑顱高壓、 腦疝
2、可疑 顱內占位病變
3、 休克等。
4、穿刺部位有 炎症
5、有嚴重的 凝血功能障礙患者,如 血友病患者等。

併發症

脊柱斷面圖 脊柱斷面圖
肥胖 患者的界標很難確定,這對於 醫師是一種挑戰。骨關節炎、強直性脊柱炎、脊柱後側凸、腰部手術史、退行性椎間盤疾病可能使腰椎穿刺較難完成。

對於有此類疾病的患者,可能需要請麻醉科醫師或介入放射科醫師會診,以提高腰椎穿刺的成功率。 腰椎穿刺的併發症包括腦疝、心肺功能受損、局部或牽涉痛、頭痛、出血、感染、蛛網膜下表皮囊腫和CSF漏。最常見的併發症是頭痛,其在腰穿後48小時內的發生率高達36.5%。頭痛的原因是CSF從穿刺部位滲漏的速度超過CSF的生成速度。頭痛發生率的增加與所用腰穿針的粗細有關。最嚴重的併發症是腦疝,如果顱腔與脊髓腔之間的壓力差大,就有可能導致腦疝。

在腰椎穿刺過程中,這種壓力差可增加,導致腦幹疝形成。醫師通過詳細詢問病史和神經系統體檢,可以發現易發生腦疝的高危患者。如果醫師對進行腰椎穿刺仍有顧慮,CT可能有幫助,但顱內壓升高不一定都能被影像學檢查發現。但是,不是所有的患者都需要接受CT檢查,因為它可延誤診斷和治療。

有出血性素質的患者非常容易發生出血,出血可導致脊髓受壓。關於凝血障礙程度與出血危險的關係,尚無絕對標準,所以醫師必須根據臨床情況進行判斷。蛛網膜下表皮囊腫是因皮膚栓子進入蛛網膜下腔引起的,採用有針芯的穿刺針就可避免其發生。

併發症防治

1、低顱壓綜合症:指側臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下,較為常見。多因穿刺針過粗,穿刺技術不熟練或術後起床過早,使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者於坐起後頭痛明顯加劇,嚴重者伴有噁心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。少數尚可出現意識障礙、精神症狀、腦膜刺激征等,約持續一至數日。故應使用細針穿刺,術後去枕平臥(最好俯臥)4-6小時,並多飲開水(忌飲濃茶、糖水)常可預防之,如已發生,除囑病員繼續平臥和多飲開水外,還可酌情靜注蒸餾水10-15ml或靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml,1-2次/d,數日,常可治癒。也可再次腰穿在椎管內或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml,消除硬脊膜外間隙的負壓以阻止腦脊液繼續漏出。

2、腦疝形成:在顱內壓增高(特別是後顱凹和顳吉占位性病變)時,當腰穿放液過多過快時,可在穿刺當時或術後數小時內發生腦疝,故應嚴加注意和預防。必要時,可在訂前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑後,以細針穿刺,緩慢滴出數滴腦脊液進行化驗檢查。如不幸一旦出現,應立即採取相應搶救措施,如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等,必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內快速推注生理鹽水40-80ml,但一般較難奏效。

3、原有脊髓、脊神經根症狀的突然加重:多見於脊髓壓迫症,因腰穿放液後由於壓力的改變,導致椎管內脊髓、神經根、腦脊液和病變之間的壓力平衡改變所致。可使根性疼痛、截癱及大小便障礙等症狀加重,在高頸段脊髓壓迫症則可發生呼吸困難與驟停,上述症狀不嚴重者,可先向椎管注入生理鹽水30-50ml:療效不佳時應急請外科考慮手術處理。

此外,併發症中,還可因穿刺不當發生顱內感染和馬尾部的神經根損傷等,較少見。

操作方法

器械

商品化腰椎穿刺包內包括進行腰椎穿刺的必需器件:一支帶針芯的腰穿針、皮膚消毒液、手術巾、收集管和一個測壓計。首選22-gauge穿刺針,因為穿刺孔較小可減少發生CSF滲漏的危險。一般說來,嬰兒使用1.5英寸(3.8 cm)的針,兒童使用2.5英寸(6.3 cm)的針,成人使用3.5英寸(8.9 cm)的針。

體位

患者應採取側臥位或坐位。為獲得準確的開放壓並減少穿刺後頭痛的危險,側臥位較好。不是所有患者都可以在任何體位接受腰椎穿刺,因此醫師要學會在患者左側、右側臥位以及直立位時進行該操作。患者的基本姿勢一旦確定後,醫師應指導患者採取胎兒體位或“像貓一樣”弓起腰部,以增加棘突間的間隙。當患者為坐位時,腰椎應與桌面垂直,當患者為側臥位時,腰椎應與桌面平行。

界標

在兩側髂脊上緣之間劃一條線,與經過L4棘突的中線相交。在L3與L4或L4與L5之間的間隙進針,因為這些位置點位於脊髓終末段的下方。醫師應在消毒皮膚和注射局麻藥之前摸清界標,因為這些操作有可能使界標模糊不清。使用皮膚標記筆標出正確的位置。

穿刺前準備

醫師帶上消毒手套後,用適當的消毒劑(聚維酮-碘或含氯己定的溶液)消毒皮膚,從中心開始,一圈一圈向外擴大。然後覆蓋消毒巾。

止痛和鎮靜

腰椎穿刺可使患者感到疼痛和不安,適合使用最小劑量的局部麻醉藥。如果時間允許,醫師可在對患者進行皮膚消毒前,為其局部使用麻醉藥乳膏。在皮膚消毒並鋪上消毒巾後,可以皮下注射局部麻醉藥,也可以使用全身鎮靜藥止痛藥

穿刺術

醫師再一次摸清界標後,在中線位置、下一個棘突的上緣插入帶針芯的穿刺針,針頭朝向頭部,約呈15度,似乎是向著患者臍部的方向。CSF漏可引起穿刺後頭痛,最新資料提示,採用“鉛筆頭樣”針頭可降低頭痛的發生危險,因為這種針頭可使硬脊膜囊的纖維散開,而不會將其切斷。如果使用較常用的斜面針頭,針頭的斜面應位於矢狀面,這樣也可以使與脊柱軸平行的纖維散開,而不會將其切斷。 
如果進針位置正確,穿刺針應依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙(其中包括內椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網膜),進入蛛網膜下腔,並位於馬尾神經根之間。當穿刺針通過黃韌帶時,醫師可感覺到一種突破感。此時,應將針芯拔出2 mm,觀察是否有腦脊液流出。如果穿刺不成功,並碰到骨,將穿刺針退至皮下組織,但不要退出皮膚,調整好方向後再次進針。針頭一旦進入蛛網膜下腔,就有CSF流出。如果穿刺時有創傷,CSF可能稍帶血色。收集CSF時,CSF應清澈無血,除非存在蛛網膜下腔出血。如果腦脊液流出不暢,可將針頭鏇轉90度,因為針頭開口處可能被神經根堵塞。

開放壓

只有側臥位患者可以測量開放壓。用一根軟管將測壓計與穿刺針的針座相連。這項操作應在收集任何樣本前完成。當液柱不再上升後,讀出測量值。您有可能看到因心臟或呼吸運動引起的液面搏動。

樣本收集

應讓CSF滴入收集管內,不應進行抽吸,因為即使是很小的負壓,也很易導致出血。收集的液量應限制在最小需要量,通常為3~4 ml。如果患者接受開放壓測定,醫師應將鏇轉閥轉向患者,讓測壓計內的CSF流入收集管內,進行CSF樣本收集。收集了足量樣本後,插入針芯,拔出穿刺針。

隨訪

應對穿刺部位進行消毒,並用紗布覆蓋。雖然人們普遍認為臥床休息可降低腰穿後頭痛發生率,但事實並非如此。

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