胃氣論

《胃氣論》,不分卷,清代張錫駒(令韶)撰,日本中山元吉編。成書於清嘉慶二年(1797),又名《辨雜症》。張氏以《素問》《靈樞》等有關胃氣論述為依據,在書中闡述了胃氣的重要性,並提出了治療傷寒要以胃氣為本,“斷不可強絕其食,宜少少與以米飲,或與以稀粥,扶持胃氣,使胃氣充足,邪自不能入。對於有脹滿不思食或食之而不快者,要診其病在何經,訊息治之,亦不必用消食之藥”。對臨床有一定參考價值。

流傳版本

現存日本東都書林刻本及博施堂刻本。

作者簡介

張錫駒,清代醫家。字令韶,錢塘(今浙江杭州)人。精研傷寒,其學術本諸張志聰。於傷寒疑似症辨析頗明,且重氣化理論。撰《傷寒論直解》六卷以闡其說。又以胃氣為人身之本,不可妄傷,遂撰《胃氣論》,引經明理,征諸親驗。

內容簡介

1.闡發胃氣理論

“胃氣”一詞,首見於《內經》。何謂“胃氣”?廣義的是指人的正氣,即指後天元氣;狹義的是指脾胃的生理功能。脾胃為後天之本,氣血生化之源,在人體發病與治療中起重要作用。胃氣直接關係到人體正氣的強弱,影響人體的防病抗病能力。《內經》保胃氣的思想,對後世醫學影響很大。《素問·玉機真髒論》雲:“五臟者,皆稟氣於胃,胃者五臟之本也。”《素問·脈要精微論》雲:“有胃氣則生,無胃氣則死。”《素問·五臟別論》雲:“水谷入口,則胃實而腸虛,食下,則腸實而胃虛。”“胃者,水谷之海,六腑之大源也。”“五味入口,藏於胃以養五臟氣。”《素問·平人氣象篇》雲:“平人之常氣稟於胃,胃者,平人之常氣也,人無胃氣曰逆,逆者死。”“人以水谷為本,故人絕水谷則死。”《靈樞·五味》篇雲:“胃者,五臟六腑之海也,水谷皆入於胃,五臟六腑皆稟氣於胃,谷不入半日則氣衰,一日則氣少矣。”《靈樞·平人絕谷》篇雲:“胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更滿,故氣得上下。腸胃之中,當留谷二斗,水一斗五升,一日中五升,七日五七三斗五升,而留水谷盡矣。故平人不食飲七日而死者,水谷精氣津液皆盡故也。”由於張仲景《傷寒論》中無處不重視保胃氣的治療原則,而張錫駒對於《傷寒論》研究頗深,所以引經據典,說明胃氣不但在中醫理論中占有重要地位,而且在疾病診治中具有指導作用。

本書首先批判了“傷寒餓而不死”之流俗,指出:“一見外感,便令人餓,使新谷之氣不得入,復用峻劑以消其食,甚則急通其大便,使舊谷之氣不復存,勢必胃氣先絕,臟腑血氣皆無由以生,絕其生生之源而欲其不斃者,鮮矣!”並雲:“是邪之傷人,自有層形次第,初起在於皮膚,未入腸胃,亦有止在皮膚經脈,而竟不涉腸胃者。倘先虛其腸胃,則風寒之邪,未有不乘虛內入,真所謂引賊入門者也。”何況《傷寒論》中亦有“啜熱稀粥”、“食以索餅”之語,可見“專以胃氣為本”,只有保護胃氣,才能使邪氣不得侵入。至於停食、勞倦之因,則另當別論,不能拘泥於傷寒之列。

接著認為宿食之證,邪氣與宿食同居於胃,可用大承氣湯下之。若宿食在上脘不化,則當吐之。對於“按之痛為實,不痛為虛,”亦不能一概而論。結胸、痞滿之證的治法,“此氣不上下而成痞、成硬,或從汗解,或從清涼而解,或從溫補而解,或兼用寒溫補瀉調和而解”,可用仲景生薑半夏瀉心等湯方。

最後對於餓久虛羸,忽食之而身熱,解釋為氣血不暢,再與之則谷氣漸充,胃氣自復,身熱自愈。而諸遺(泄瀉)由於病後胃氣虛,凡食不可勉強,當糜粥養之,不宜食肉,不宜多食,應適可而止。強調“凡人資始於腎,資生於胃,蓋以腎為先天,胃為後天,先天之氣,賴後天之水谷以生”。執醫者當知氣血之生始,經脈之出入,臟腑之會通,天地之升降,陰陽之旋轉。其論述可謂恰當精闢。

2.論述辨證原則

本書從寒熱虛實開始,認為百病不外乎三因,而三因之中俱各有寒熱虛實,不獨傷寒為然也。“無論外感六淫,內傷七情,皮毛、肌腠、經俞、營衛、膜原、臟腑,莫不有虛實寒熱之分焉!”對於44種病證大致劃分為外感、內傷兩大類,具體有:表證分寒、熱、虛寒、虛熱,里證分寒、熱、虛寒、虛熱、假虛寒、假熱,渴證分熱、虛寒,舌燥分虛寒、實熱,頭痛分寒、熱、虛,骨痛分風寒、虛,腹滿分虛寒、實熱,不大便分虛寒、實熱,以及嘔、呃、吐蛔、腹痛、下利、吐血、衄血、汗證、譫語、發黃、發頤、斑疹、咽喉(腫痛)、咳嗽、厥證、脈脫、瘧疾、痙證、噎膈、面目赤、小便不通等,並分別對其進行辨證。

在辨證方面,本書則抓住要點,如表寒證為脈浮而緊或弦,淅淅惡風,嗇嗇惡寒,身疼頭痛,或有汗,或無汗,遍身時麻,雖發熱而仍復惡寒,舌上白苔,不渴。里寒證為脈沉而緊,或緩或遲,惡寒,骨節疼痛,或腹痛,或嘔或吐或利,或發熱或不發熱,手足冷,喉有冷涎,舌上白苔而滑,或如豬腰色,或如灰褐色,胸腹滿。頭痛屬虛為脈弦而大,弦則為寒,大則為虛,痛在於額,或遍頭皆痛,喜按,日夜呼叫,痛不可忍。嘔吐證若因受暴寒或食冷物,則嘔吐酸水食物,或乾嘔;若胃熱則表現為喜冷飲,服溫熱藥嘔吐不減,或反甚,脈滑不數。腹痛證“有寒有熱,有食有蟲,有氣有虛,有瘀血,有受溽暑濕熱之氣,即俗所謂斑痧者。大凡虛者必寒,寒則必涉三陰:太陰痛在腹中,少陰略下,厥陰直在小腹;喜極熱之飲,按之稍減,或痛甚不可按,或嘔吐,或下利,腹中雷鳴,手足厥冷,或不厥冷,脈遲緩或虛大,此大虛寒也。”

又如下利證虛寒者為後重逼迫,解後不減,腹痛喜按,作嘔不食,心煩恍惚、動悸,頭暈耳鳴,口淡燥不欲飲;實熱者腹痛後重,解後稍減,意欲暢解而不得,能食,食下即脹,腹中有塊,按之痛,口苦舌乾,渴喜冷飲或熱湯。頭暈證“火與痰者,有風木之邪賊於中土者,更有無病之人,夏秋之間忽受寒熱不正之氣,胃中不和,頭旋眼黑欲暈倒者,兀兀欲吐,若吐出飲食、酸水即愈”。噎膈證不在外,不在內,不是寒,不是熱,不是實,不是虛,乃神意間病也。故攻補妄效,涼溫勿應。“即有愈者,乃一時氣機阻滯、寒痰痞塞,或中氣不足而致,用清用補所以得愈,非真噎膈也”。

3.探討治療方法

本書在治療方面,更是遣方準確,用藥精到。如表熱證宜柴、葛、芩、花粉加桂枝之類,或去桂枝散其表熱;慎不可純用辛溫,遂成燥熱之證。表虛寒證宜用桂枝湯加芪、術,甚則加人參、乾炮姜之類;如無汗可加當歸、紅花和其陰血。里熱證宜用連、芩、石膏之類,甚則加芒硝、大黃以泄其熱。里虛熱而少津液宜參、苓、芪、術、麥冬、五味、芩、梔、花粉之類,甚則加黃連。熱渴宜用白虎湯加黃連、花粉之類。虛寒舌燥急用參、苓、芪、術、姜、附、麥冬、五味以生津。寒頭痛者急溫之,輕則理中湯加桂枝、天麻,重則附子、細辛,或少佐以羌、防等藥。虛頭痛者急宜參、苓、芪、術,甚則加附子之類。風寒骨痛宜桂枝湯加天麻,甚則加附子。虛寒腹滿宜用姜、桂、香、砂之類以溫散之,不應加參、芪、術。小便不通屬熱結膀胱者宜用豬苓、澤瀉、木通、滑石、山梔、扁蓄之類。嘔吐屬胃熱者宜用黃連、竹茹之類,或少佐以乾薑或生薑,虛則加人參;胃虛者宜用人參理中,甚則加丁香、附子;胃逆兼挾痰者宜用朴、實、二陳之類。陽虛自汗者宜用參、芪、五味、苓、術,甚則加桂、附;陰虛盜汗者宜參、苓、芪、術、五味、歸、芍、生熟地之類。發黃宜茵陳、梔子、五苓散之類。眩暈屬風者宜羌、防、天麻之類;痰者宜二陳、南星之類;火者宜山梔、薑汁炒黃連之類;虛者宜參、苓、芪、術、天麻、歸、芍;挾風火與痰者宜於補氣血中加驅風火及痰藥可也;天麻治暈之要藥,虛實俱可用。發頤者宜小柴胡加芪、術、銀花、連翹、花粉之類。咽喉腫痛屬風火者宜用甘桔湯加薄荷、山豆根、芩、梔、玄參之類;風痰甚者加僵蠶、土貝母,或磨山豆根汁,或用大蚌內水含咽。只要辨證得當,方藥相契,定能獲得良效。

4.附錄醫案雜說

本書中共附有醫案10例,均為張錫駒親自治驗,具有充分的說服力。“辨假虛寒”中就有3例:如一男患傷寒,身熱惡寒,口不甚渴,舌白苔而潤,便泄腹痛,曾用桂枝理中等湯病甚,反加喉痛,湯水難下,大便如爛南瓜色。經用芩、連、梔、柏、歸、芍治之而愈。一婦患傷寒十餘日,手足躁擾,口目瞤動,面白身冷,譫語發狂,不知人事,勢甚危篤。診治時切其脈全無,問其證不知,按其身不熱。診斷為大黃芒硝證,即作大承氣湯,撬開牙齒灌藥下咽,黃昏即解黑糞,次早脈出、身熱,人事已知,因舌黑改服小陷胸湯,2劑而愈。又一婦素體虛弱而患傷寒,一醫以為陰虛發熱,用滋陰之藥而病甚,十餘日死證悉具。診見其氣雖絕而脈尚帶滑,屬胃家實也,用調胃承氣湯而結糞解,諸證愈。次日大汗如雨,乃虛象,用人參、芪、術、棗仁而愈。

“辨假熱”:有一人患傷寒,用發散藥後神昏、大熱而病甚,診見六脈已脫,急用參、芪、術、附、姜、桂煎服,下午後脈漸出,連服則舌腫唇爛,渴飲湯水不絕,又服數劑復如故,十餘日總不能言,自思藥已至而病不轉,乃死證也,更用八味丸料1斤,濃煎6碗,冰冷與飲一日夜,服盡舌腫消能伸,即能言語識人,每日用藥1劑,粥食數碗佐之,至二十八九日食後腹脹甚,遂以上方煎汁去渣加大黃,服後額上微汗出,手足躁擾不安為正氣虛極,遂以大料溫補1劑,夜解宿糞,眠食如故,後用溫補百餘劑而愈。

“辨斑疹”:有一人患傷寒十餘日熱不退,泄瀉一二次。一醫用炮姜、白朮等藥而泄止,忽然發斑,譫語,大渴,改用防風、荊芥、蟬蛻、紅花、筍尖、連翹之類以治斑,更覺神昏譫語,大渴欲飲冷水,勢甚危急。診其脈散大,視其斑色淡隱,此少陰君火虛極,神氣反浮於外而現此假證,不可治斑,少頃必發狂。遂用參、芪、術、苓、麥冬、附子、五味子3劑,藥未煎好果發狂,人不能制,服3劑後遂睡,次日神清渴止,斑亦不見。連進20餘劑,但每日下午定有譫語數句,只要粥食進,但大便不解,忽一日心中豁亮,下午不復譫語。

“辨咽喉”:有一婦患虛寒證復發,視其脈虛,用桂枝、乾薑、白朮等藥,次日更大熱,反加喉嚨痛腫連頸項,復大嘔吐不止,勢甚危篤,乃郎疑薑桂太熱,彼見勢危,即遍延諸公,皆曰人雖虛,固不可太涼,俱用甘、桔、山梔、麥冬、人參之類,隨服隨吐,藥俱不受而病轉劇,復召予診治,思其所以復者,一則欲再用熱藥而恐不信,二則必有識此病能用溫補者。遂用人參、桔梗、甘草、柴胡、乾薑、桂枝、附子、炮姜,下咽不吐,少頃大寒戰,覆以重綿不解,更與二服,復大熱數刻,隨大汗如雨,睡覺而痛腫俱消。後用姜、附、參、芪、術20餘劑而愈。

另如一男子患傷寒吐蛔、發熱,用理中湯而吐愈甚,診其脈緩而長,欲用黃連等清濕熱之藥,而彼則另易一醫用歸、芍、玉竹之類無效,又延予治,遂用黃連、厚朴、枳實、廣皮、半夏各等分煎服,吐稍止,再服神清、蟲出,後加白朮等補之,即脹不安,共用黃連、枳實20餘劑而愈。一人患瘧疾,醫用人參、芪、術、附、桂,遂現神昏不語,舉家驚惶,延張錫駒治之,可於溫補中,加開達之藥自好。經用八味湯加人參,而病人不知人事,便復之始用張氏言,調理而愈。一人發頤,舌燥而無苔,譫語,神氣恍惚,用參、苓、芪、術、附而神清舌潤,後不用附子,舌復燥,譫語復作,遂用大劑參、附,數十劑而愈。一婦人患虛寒發呃,用溫補而愈,3日後復發,張氏遂止其溫補,用調氣之藥,2劑而愈,此虛證轉為實證也。

最後附錄雜說三則,如“仁者不為醫說”,認為醫乃仁術,則仁者固當為醫,然生死者,存乎天者也。天欲其死,仁者不能復其生。而醫者治病反欲回天以冀其生,此至難之是也。“不惑說”則認為熱病用寒,寒病用熱,虛病用補,實病用瀉,虛寒病用溫補,實熱證用涼瀉,皆為醫之所知。至於虛寒證服溫補而反不安,服涼瀉而反適意,此非不可溫補而可涼瀉者也,乃正氣已敗,兩寒相得,同類相從也,此亦必死之證。凡為醫者,須要識得真、拿得定,不可為其所惑,方是真醫。“雜說”討論治病須要分清氣血陰陽;有假證者雖違其時必從其證;金元四大家有所長亦有所短;醫者不讀經典而專看方書,治病不辨寒熱虛實,或見一證即用一藥皆為弊病;兒科純用寒涼克伐亦非定論等。這些議論對於當今仍有參考意義,值得醫者深思。

影響評價

本書對臨證有較強的指導作用。

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