肩關節融合術

肩關節融合術是由於關節外傷、炎症、退行性變等原因發生對應關節面不相稱,引起嚴重的關節功能障礙,或頑固的關節疼痛,影響工作和生活,經非手術治療無效,又不適合用其他手術來保留關節動度者,宜施行關節融合術。

一:適應症

1.例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎,化膿性關節炎後周圍軟組織有大量瘢痕,不宜行關節成形術等手術者。
2.成人全關節結核,關節面破壞,估計不能保留關節功能,可在病灶清除的同時施行關節融合術;並有畸形者,可同時矯正畸形。
3.由於神經病變或損傷而致肌肉癱瘓,引起關節嚴重不穩,影響整個肢體功能,而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能,固定局部關節可以改善肢體功能者,宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎後遺三角肌癱瘓,上肢不能上舉,若將肩關節固定於功能位,可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。
4.先天或後天性脊柱畸形(如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等),為預防畸形發展,早期可施行椎板融合術,或在畸形矯正後施行。

禁忌症

除一般擇期手術的禁忌症以外,有下列情況者也應禁忌融合:
1.鄰近關節已有骨性強直者,不宜作關節融合術。如髖關節融合後,其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償,以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬,髖關節融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側肢體的相同關節中,一側已有強直者,對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合,起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關節軟骨豐富,關節融合不易發生骨性融合,還容易損傷骨骺,影響生長發育;同時,兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下,融合了的關節可以再發生變形。因此,年齡在12歲以下的兒童,不宜施行關節融合術。

術前準備

1.關節融合術實際上可能包括病灶清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術,故是一個比較複雜的手術。所以,應根據這些手術要求決定手術方案,全面考慮,儘量爭取一次手術、一個切口解決問題,務求以最小的代價取得最好的效果。
2.關節融合後活動喪失,會引起病人的思想顧慮,術前應予釋疑:融合一個影響肢體功能的關節,會改善整個肢體的功能。
3.肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多,有發生休克的可能,術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時,套用充氣止血帶,保持術野清晰,以利手術進行。
4.炎性關節病變(如結核性、化膿性)應於術前套用抗生素或抗結核藥物,以控制感染或防止業已靜止的病灶復發。
5.如關節有軟組織攣縮,在術中畸形將不易被矯正,關節復位也會有困難,即使勉強復位也難以保持穩定;如術中強力矯正,會引起神經、血管等的損傷,也會引起術後肌肉的痙攣,甚至造成再脫位等併發症。因此,術前應先行牽引,儘量克服攣縮;並設計在術中解除攣縮的步驟。

麻醉

上肢關節融合術可選用臂叢麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉;脊柱融合術可用硬膜外麻醉或局麻,需要時選用全麻。

手術步驟

1.體位 仰臥位,頭轉向健側,病側肩胛部及軀幹下墊以沙袋,使病肩離開手術台。
2.切口、顯露 用肩關節前內側切口(見肩關節前內側顯露途徑)。切口後端沿三角肌後緣適當後延4~5cm,以擴大顯露。沿切口走向將三角肌在起點下0.5cm處從鎖骨、肩峰及肩胛岡上切下,連同皮瓣向後下翻轉。在分開三角肌後緣時,應注意避免損傷經小圓肌下緣穿出的腋神經和鏇後動脈,在前側應保護在喙突及聯合腱內後方下行的腋動、靜脈及神經乾。而後切開肱橫韌帶,分離並拉開肱二頭肌腱長頭,沿肱骨縱行切斷肩胛下肌,再橫行切開腱袖及關節囊,充分顯露肱骨頭與肩胛盂。
3.切除軟骨面、關節內融合 如關節有病變,先外鏇上臂,將關節脫位,切除有病變的滑膜及關節囊後,鑿除肱骨頭及肩胛盂的軟骨面;沖洗傷口,清除殘留的軟骨屑,復位關節。如關節面不對立,則儘量修整骨面,使粗糙的骨面能保持密切接觸。如關節面有缺損,或對應面大小很不相稱,復位後很不穩定,可用1~2根克氏針或螺釘,從肱骨大結節穿過肱骨頭直達肩胛盂內,內固定關節在功能位。
4.關節外骨移植加強融合 骨膜下剝離肱骨大結節,沿矢狀面不全鑿開大結節(保持其基底部與肱骨的連續性),以備植骨嵌入用。然後,在骨膜下剝離部分肩峰及肩胛岡後緣。剝離時須注意避免損傷位於肩胛切跡部的肩胛橫動脈與肩胛上神經,將肩峰表面鑿毛,而後鑿下一長、寬度與大結節鑿開的裂口相應的骨片,向下滑行嵌進大結節的裂口內,形成肩峰與大結節間的橋狀連結。此後,肩關節應由專人保持在功能位,關節間及移植骨片下的空隙用取自肱骨或髂骨的松質骨碎骨填充。檢查無明顯出血,關節融合位置合適後,即可復位肌肉瓣,鋼針內固定的針尾彎屈、切斷於骨外,逐層縫合。
5.外固定 術後立即用外展支架或胸肱石膏固定病肢,保持肩關節於功能位(外展45°~60°、前屈15°~25°、外鏇25°)及肘屈90°位。

術中注意事項

1.切開關節囊前,應仔細辨認喙突及起於其上的肱二頭肌短頭和喙肱肌的聯合肌腱。在其內下方有血管、神經束通過,應注意避免損傷。清除病灶時更應注意。
2.肩關節融合後,上肢活動將依靠肩胛胸壁間的滑動完成,故既要保症上肢有充分的外展、前屈功能,又要使上肢在術後能靠攏胸壁,獲得良好休息。如肩關節融合的外展角度過大,上肢不能靠攏胸壁,日久容易引起肩胛後翹及前鋸肌勞損。如肩關節融合的前屈、外鏇的角度過大,會影響病肢向下和外後方的活動。因此,肩關節融合應置於功能位。
3.肩關節盂淺,本來不很穩定,切除關節囊及其周圍韌帶後更不穩定,容易脫位。因此,保持肱骨頭與肩胛盂間的密切接觸與穩定須予重視。方法有:①用螺釘或克氏針內固定肱骨頭在肩胛盂上。②應有專人保持關節於功能位置,直至外固定完成。最好術後先用上肢外展架固定,如有位置不妥,尚可及時調整,待拆除縫線後再換胸肱石膏外固定。③可在手術前預先製備軀幹部位的石膏,分為前後兩半,手術結束後,合攏軀幹石膏,即時加作上肢石膏,既節省時間,又可減少肩關節活動。
4.術中出血較多,保症輸液,輸血通暢,以防休克。

術後處理

1.嚴密觀察病肢遠段的血運,特別是石膏外固定的病人,可能因切口滲血、腫脹、石膏過緊而壓迫血管,如有缺血性疼痛或血運障礙,應立即採取相應措施。
2.肩關節脫位仍是術後應注意防治的一個重要問題。用外展支架暫行固定的病人,病肢要用枕頭或沙袋墊好,以防位置變動,並需在石膏固定前攝X線片檢查,如有變位,可用手法矯正。
3.早期活動未固定的關節,以減少腫脹,防止肌肉萎縮。
4.外固定10~12周,攝X線片檢查症實骨性癒合者,進行理療及鍛鍊。

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