【概述】
凡是肛門、肛管、直腸腔道變窄，以致發生大便變細、變扁、糞便通過困難，甚至可發生腹脹、噁心、嘔吐等腸道梗阻症狀者，稱為肛門直腸狹窄。因狹窄部位不同，分為肛門狹窄和直腸狹窄。除癌腫所致狹窄外，其它因素引起的均為良性狹窄，屬本章論述內容。【分類】
一、按狹窄部位分類：
（一）肛門狹窄：又稱低位狹窄。狹窄部位在肛門或肛管。（二）直腸狹窄：狹窄部位於直腸內。多在齒線上方2.5~5厘米，或直腸壺腹部。狹窄區在距肛門4~7厘米內者又稱中位狹窄；狹窄區在7厘米以上者稱為高位狹窄（臨床少見）。
二、按狹窄形態分類：
（一）環形狹窄：瘢痕位於肛門、肛管或直腸腔全周，使腔道變小，成一環形狹窄，其上下長度不超過2.5厘米。（二）管狀狹窄：狹窄呈管狀，狹窄區域較長，其上下長度超過2.5厘米。
（三）部分狹窄：瘢痕占據肛門、肛管或直腸的一部分。呈半環形狹窄者，又稱鐮狀狹窄。
三、按病因分類：
（一）先天性肛門直腸狹窄（二）瘢痕性肛門直腸狹窄。
（三）腫瘤擠壓性肛門直腸狹窄。
四、按病變程度分類：
（一）輕度狹窄：可以排出軟便，但需用力努掙或輕壓肛周幫助排便，指診肛管直腸時，食指通過下段困難。中度狹窄：排便困難，有時稀便和排氣不能控制。指診狹窄部位時有阻力和固定感，食指不能通過，並有明顯觸痛。
重度狹窄：排便和排氣均有困難，合併肛門失禁(analincontinence)污感衣褲，肛周潮濕，常需帶墊並靠灌腸排便，有時出現腸梗阻症狀和X線徵象，需做急症糞便轉流手術。指診時小指通過困難，並有觸痛。
【臨床表現】
肛門直腸狹窄的主要症狀是排便困難或不暢、糞便變形，肛門直腸墜脹疼痛，甚至腸梗阻。症狀與狹窄程度密切相關，狹窄程度越重症狀越明顯。（一）輕度狹窄：排便困難，或排乾便困難，糞便變偏。常在肛門或直腸內有灼熱、異物感及余便感。肛門狹窄可伴發肛裂，便時和便後肛門疼痛。肛門瘙癢、潮濕。
（二）中度狹窄：排便困難，糞便變細，或只能排出少量稀便，排便次數増多，伴有黏液、膿血。常並髮長時間肛門直腸墜脹、里急後重。肛門常因腸液或稀便溢出刺激引起濕疹、皮炎，或皮膚破損、糜爛、潰瘍、出血和疼痛。還可有便秘、腹脹、噁心、食欲不振、低熱、腹痛、乏力等全身症狀及輕度不完全腸梗阻症狀。
（三）重度狹窄：排便極其困難，僅能解少許稀便，甚至僅有少許糞汁解出，局部及全身症狀明顯，甚至有假性肛門失禁症狀，常有黏液、膿血及稀糞流出，肛門皮膚紅腫糜爛。還可有低熱、納差、體重減輕、貧血、腹脹、噁心等全身症狀及慢性腸梗阻症狀。
肛門狹窄局部症狀出現較早而明顯，但腹脹、噁心等全身症狀出現較晚；直腸狹窄的局部症狀則出現較晚而不明顯，但腹脹、噁心、納差等慢性腸梗阻在中、重度狹窄中則較早出現。
【診斷】
肛門狹窄：病人常有肛門部發生過炎症疾病，做過手術、注射治療、用過腐蝕藥物和外傷病史，以後出現上述症狀和體徵。肛門部常有糞便和分泌物，並常見變硬的瘢痕和表淺裂口。指診肛門因肛管窄小，不能通過手指，有的可摸到堅硬纖維帶或環形狹窄，應與肛裂引起的括約肌痙攣和肛門梳硬結鑑別，並應做鋇劑灌腸檢查直腸和結腸有無病變。直腸狹窄：常有直腸手術、炎症和損傷病史。由肛門流出少量膿、血和糞便，污染內褲。肛門部皮膚潮濕，存有膿性分泌物。如牽開臀部可見有肛門流出混有膿血的糞便，可有結締組織外痔、濕疣或瘺管。指診括約肌鬆弛，向上可觸摸到狹窄，直腸變硬，無彈性。如狹窄口徑較大，可將指伸到狹窄上方，確定是環形狹窄或管狀狹窄，但不可用力過猛，以免引起疼痛、出血或撕破腸壁。直腸鏡檢查狹窄下端黏膜黃白色、變厚和乳頭狀突起。狹窄鏡檢查可見狹窄上方潰瘍和擴張腸腔，並可確定狹窄的長度。鋇劑灌腸檢查可見狹窄形狀和上方結腸病變。弗萊氏試驗鑑別性病性淋巴肉芽腫引起的狹窄。細菌和阿米巴檢查確定致病原因。惡性腫瘤狹窄質堅硬，表面不平，常在腸壁的一部分，生長較快，活組織檢查可確定診斷。
【診斷標準】
（一）排便困難，伴肛門墜脹，並有肛門阻塞感。重者可有腹脹，噁心嘔吐。（二）有肛周炎症、肛門損傷或肛門直腸手術史。
（三）肛門指檢，食指通過困難或不能通過，可觸及鐮狀、環狀或管狀狹窄環。
（四）直腸鏡檢查，部分患者可見狹窄環，狹窄部位可有糜爛、潰瘍。
【鑑別診斷】
鑑別診斷時，應注意病史，肛門直腸狹窄多有肛門部手術、注射治療、炎症和外傷史等，應與如常見疾病鑑別診斷：（一）肛裂：瘢痕小，局部在裂口處，主要因括約肌痙攣引起肛門緊縮，消除刺激因素肛管可得到鬆弛。
（二）肛門梳硬結：多見於老年，指診肛管緊縮、平滑，開張困難。而肛門狹窄可摸到明顯瘢痕，肛管不平滑，手指難以伸入。
【治療】
（一）內治法中醫辨證論治
1．氣滯血瘀型
主證：便下艱難，大便乾燥或細扁，腹脹不適，肛門直腸墜痛，舌有瘀斑，脈沉實或澀。
治法：宜寬腸理氣，活血祛瘀。
方藥：桃紅四物湯加減。地黃12g當歸9g芍藥9g川芎6g桃仁9g紅花6g加大黃枳殼木香。
2．濕熱蘊結型
主證：大便不暢，糞條細扁，帶膿血黏液，或稀便，里急後重，低熱，身乏，肛門潮濕、糜爛疼痛。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。
治法：宜清熱化濕，調氣行血。
方藥：芍藥湯加減。芍藥30g當歸15g黃連15g檳榔6g木香6g甘草6g大黃9g黃芩15g官桂5g
外治法
1．肛內塞藥或灌腸：可用開塞露、甘油栓及其它肛門栓劑幫助排便和消除局部炎症。亦可用溫鹽水、肥皂水灌腸，以緩解症狀。2．擴肛法：適用於肛門直腸輕度狹窄。醫生帶手套，食指塗以液體石蠟，以食指緩慢伸入病人肛門，肛管或直腸下段狹窄區內，輕輕輪換向四周按壓，每天1~2次，連續2~3周，在改為每周1~2次，持續擴張6~8周。或使用小、中、大號肛門鏡或擴肛器，每天1次，連續2~3周后改為每周1次，維持6~8周。擴張時，勿用力過猛和擴張太大，以免撕破腸壁。
3．促使瘢痕軟化：溫鹽水或中藥活血化瘀之劑煎湯坐浴，配合熱鏇磁療或遠紅外線照射。
（三）手術療法
上述方法治療無效的狹窄、出現腸梗阻症狀的狹窄、管狀狹窄和腹膜反折上方的環形狹窄，宜用手術治療。手術的目的在於去除病變，解除狹窄。手術方式可根據狹窄部分和狹窄程度隨證選擇。1．放射切口瘢痕松解術
適應證：使用於肛門輕度、中度狹窄。手術步驟：截石位，用寬膠布向兩側牽開臀部。常規消毒會陰部皮膚，鋪手術巾。0.1%新潔爾滅消毒肛門內，顯露瘢痕。將瘢痕分段作1個~4個放射切口，松解瘢痕，解除狹窄。常將瘢痕中部切口加深加長。切開部分內括約肌皮下部，其餘放射切口以切斷瘢痕為度。肛門內放入裹以油砂條的橡膠管，敷料覆蓋肛門，寬膠布或丁字帶固定。
術後處理：少渣飲食，控制大便1天~2天。每天便後坐浴、換藥，將消炎藥膏與紫草油砂條放入肛門內。術後10天定期擴肛。
2．切開擴張術
適應證：肛門輕、中度狹窄。手術步驟：側臥位或截石位，寬膠布向兩側牽開臂部，常規消毒會陰部，0.1%新潔爾滅消毒肛管，鋪手術巾。在肛門後正中線，從齒線至肛緣外1.5cm~2.0cm切開肛管皮膚，並切斷內括約肌及外括約肌皮下部。兩側楔形切除部分瘢痕，以順利通過1指為度，在切口中線橫行縫合1針，以利止血。一般用7號絲縫合，術後8天~10天縫線自行脫落，如果未脫落可以拆除。肛門內放置油紗條包裹的排氣管，覆蓋敷料，寬膠布或丁字帶固定。
術後處理：少渣飲食，便後坐浴，換藥，肛門內放入紫草油紗條，適當口服抗生素。
3．縱切橫縫術
適應證：輕、中度肛門狹窄手術步驟：截石位，用寬膠布向兩側牽開臂部。常規消毒會陰部，0.1%新潔爾滅消毒肛管，鋪手術巾。自齒線向下至肛緣，如有肛裂，則將肛裂及其下病理組織切除，切斷部分內括約肌，潛行游離切口上下的黏膜和皮膚，用4號線將黏膜與皮膚做橫行間斷縫合3針~5針。縫合張力不宜過大，如果切除組織較多。張力大時，可在肛緣外1.0cm處與縫合切口平行做一弧形減張切口。肛門內放置油紗條包裹的排氣管，覆蓋敷料，寬膠布或丁字帶固定。
術後處理：少渣飲食，控制大便2天~3天，常規套用抗生素，進食後保持大便通暢。每日便後換藥，不主張坐浴。術後5天~7天拆線。
4．肛門成形術
（1）肛管成形術適應證：各種肛門狹窄
手術步驟：側臥位或截石位，寬膠布向兩側牽開臂部。常規消毒會陰部，0.1%新潔爾滅消毒肛管，鋪手術巾。在肛門後方，自尾骨尖向前經過狹窄環至齒線正常黏膜做縱行切開，不切斷括約肌，狹窄切開後，分開傷口，牽起黏膜，將黏膜向上潛行游離約2.0cm，在將黏膜拉下縫於肛門緣皮下組織。不可縫於括約肌或肛緣以外，如果將黏膜縫於肛緣以外，容易造成黏膜外翻。如果肛管狹窄嚴重，可在肛門其他部分作同樣手術，縫合一般用0號鉻制腸線，如果用絲線，應於5天~7天拆線。放置油紗布條及排氣管於肛門內，加壓包紮。
術手處理：少渣飲食，控制大便2天~3天，保持大便通暢，每日便後坐浴，換藥。
（2）肛門Y-V成形術
適應證：肛門輕、中度狹窄。
手術步驟：折刀位或截石位，用寬膠布牽開肛門兩側皮膚，常規消毒會陰部，0.1%新潔爾滅消毒肛管內，在肛管後正中做縱切口，如有肛裂，可一併切除，由切口外端向肛門兩側再作兩個切口，使整個切口變成Y形，由切口中點向下作皮下游離形成皮瓣，一般為全厚皮瓣。在後位切斷內括約肌下部及外括約肌皮下部。將皮瓣拉入肛管內，用0號鉻制腸線與肛管黏膜間斷縫合，使Y形切口變為V形，如果肛門內狹窄嚴重，可在前側做同樣的手術，但不再切斷括約肌，將橡膠管裹以油紗條置入肛門內，以利壓迫止血。敷料覆蓋肛門，用寬膠布或丁字帶固定。
術後處理：禁食1日~2日，常規套用抗生素，進食後保持大便通暢。不主張坐浴，每日便後換藥。
（3）轉移皮瓣肛門成形術
適應證：肛門中度狹窄。
手術步驟：折刀位或截石位，常規消毒會陰部皮膚，鋪術巾，0.1%新潔爾滅消毒肛管，在肛管後正中切除瘢痕組織，並在一側肛緣外皮膚做弧形切口，游離皮瓣，將皮瓣轉向肛管內，覆蓋瘢痕創面，用00鉻制腸線或1號絲線做間斷縫合，橡膠管裹以油紗條置入肛門內，以利壓迫止血。敷料覆蓋肛門，用寬膠布或丁字帶固定。
術後處理：禁食1天~2天，常規補液及套用抗生素。控制大便3天后進少渣飲食，並保持大便通暢，不主張便後坐浴。每日便後換藥。如用絲線縫合者，術後5天~7天拆線。
（4）S形帶蒂皮瓣肛門成形術
適應證：重度肛門狹窄，重度黏膜外翻，“白頭肛門”病，Peget病及Bowen病。
手術步驟：
折刀位。常規消毒會陰部皮膚，0.1%新潔爾滅消毒肛管內，鋪手術巾。後位切開肛管，切斷部分內括約肌，環形切除狹窄組織，或徹底切除外翻的直腸黏膜。S形切口自肛門前、後正中向兩側作弧形切開，切口長約8cm~10cm。游離全厚皮瓣，最好帶部分皮下組織，以防止皮瓣壞死；電凝止血，將皮瓣向肛管內轉移，覆蓋內括約肌，與直腸黏膜用0號鉻制腸線間斷或連續縫合。外側皮膚切口可用1號絲線間斷縫合，如果皮瓣有張力，可將切口外端部分開放，不縫合。用油紗條包裹一段橡膠管放入肛門內，以利壓迫止血，敷料加壓包紮。術後處理：
禁食4天~5天。控制排便5天~6天。常規補液，加強支持療法。給予廣譜抗生素，有效地預防感染。如果皮瓣下有積血或積液、化膿，可拆除幾處縫線，將其清除、引流，一般不影響皮瓣的成活。術後1周內，每天換藥3次~4次，禁止坐浴。術後7天~8天拆線。進食後保持大便通暢。由於肛門狹窄時間較長，括約肌功能受到一定程度損害，術後數周內可能有氣、便失禁情況。囑患者加強提肛鍛鍊，每日10次~15次。經過數周至幾個月的時間，一般可恢復，除非括約肌損害嚴重，或由於濫用瀉藥導致括約肌萎縮。5．掛線療法
適應證：直腸下段及中段鐮狀狹窄。手術步驟：截石位或折刀位。常規消毒會陰部皮膚，0.1%新潔爾滅消毒肛管及直腸下段，鋪手術巾。用帶冷光源兩葉式肛門拉鉤牽開肛門，顯露直腸下段狹窄。用兩把組織鉗夾住狹窄處黏膜，4號絲線自狹窄上緣穿入，穿過基底部，從瘢痕下緣穿出。將絲線一端系一橡皮筋，把橡皮筋自狹窄瘢痕下穿過，再拉緊橡皮筋結紮，根據狹窄情況，可同時幾處掛線。
術後處理：少渣飲食，保持大便通暢。每日便後坐浴，肛門內放置紫草油紗條。術後8天~10天橡皮筋脫落。定期擴張狹窄。
6．切開縫合術
適應證：直腸下段鐮狀和環形狹窄。手術步驟：截石位或折刀位，常規消毒會陰部皮膚，0.1%新潔爾滅消毒直腸下段，鋪手術巾。用帶冷光源兩葉式肛門拉鉤牽開肛門，顯露直腸下段狹窄，在狹窄中部縱切開，楔形切除切口兩側部分瘢痕組織，注意勿切透腸壁。游離切口上部黏膜1cm~2m，再將黏膜拉下，用0號鉻制腸線橫行縫合，傷口處放置油紗條，肛門覆蓋敷料，包紮固定。
術後處理：少渣飲食，通暢大便，便後坐浴。
7．直腸內瘢痕切除術
適應證：直腸下段環形狹窄和3cm左右的管狀狹窄手術步驟：截石位或折刀位，常規消毒會陰部皮膚，肛管及直腸下段用0.1%新潔爾滅消毒，鋪手術巾，用帶冷光源兩葉式肛門拉鉤牽開肛門，顯露直腸下段狹窄。在狹窄後正中做縱行切口中，切開瘢痕，擴張腸腔，然後環形切除瘢痕，可同時切除部分直腸環肌。將切口上緣黏膜適當游離0.5m~1.0cm，用0號鉻制腸線橫行縫合，為防止出血過多，可邊切邊縫。將橡膠管包繞油紗條後放置切口處。
術後處理：禁食1天~2天。控制大便2天~3天，常規套用抗生素及補液，進食後保持大便通暢，便後坐浴。
8．直腸後縱切橫縫術
適應證：直腸腹膜返折以下狹窄。手術步驟：折刀位。常規消毒臀部及會陰部皮膚，鋪手術巾。自尾骨向下至肛門上2.5cm做一縱行切口，切除尾骨或骶骨下段。顯露直腸，將兩側游離，把直腸拉至皮膚切口，用一金屬擴張器伸入肛門通過狹窄，再在直腸後壁做縱切口，切開狹窄。拿出金屬擴張器，將切口向兩側牽拉成為橫切口，橫行縫合切口，先縫肌層，再縫腸壁，縫合皮膚，上部放置一引流條。
術後處理：禁食2天~3天，常規補液及套用抗生素。24h後拔出引流管。進少渣飲食，保持大便通暢.
【預防和護理】
一、清除病因，及時治療可造成狹窄的腸道炎性疾病和腸內外腫瘤，避免長期腹瀉及濫用瀉藥；避免濫用、誤用放射、化學腐蝕藥物；注意安全，防止外傷、燒傷等意外事故。二、嚴格掌握肛門直腸部的手術操作規程，熟練操作，防止誤治和手術不當過多損傷肛門直腸組織。如各種痔的手術、肛瘺手術，肛門肛管切口宜放射狀，儘量多保存肛管皮膚，創面過大者，宜部分縫合或植皮，防止大面積瘢痕形成和肛門變形；行內痔或脫肛注射時，部位要準確，劑量適宜。
三、肛門直腸部手術後，估計有形成狹窄可能者，應儘早進行擴肛。
四、本病術後注意傷口是否滲血，及時處理。術後套用抗菌消炎藥，輸液，進半流少渣飲食，控制排便2~3天，第一次排便可用開塞露肛門灌注或行鹽水灌腸，便後及時坐浴換藥，有縫線者5~7天拆除，定期進行手指或器械擴肛。
因肛裂出現直腸狹窄的預防？
第一，要保持大便通暢，使糞便既成形又柔軟順暢，避免其對裂口的刺激，引起括約肌的痙攣；多喝開水，多食新鮮蔬菜水果，忌食辛辣，油膩、煎炸之品；生活起唇要有規律，養成每天定時排便的習慣。如一時難以調整好，可服用一些潤腸通便的藥物，幫助其大便。大便次數不宜過多，以免過多地刺激裂口；又不可過稀，以免糞渣積存在裂口上，污染傷口，引起感染。
第二，要保持肛門部清潔衛生，每天早晚，尤其是便後要清洗肛門，必要時可用溫水或中藥洗劑坐浴薰洗，每次15～20分鐘，既有清潔作用，又可起到治療作用，增強局部血液循環，緩解括約肌痙攣，防止肛門周圍皮膚疾病的發生。
第三，患者自行或在醫生的幫助下進行手指擴肛，不可操之過急，以免加重局部的裂傷，引起疼痛，一定要循序漸進，有效地放鬆括約肌，預防肛門狹窄。
第四，早期肛裂一定要採取有效措施，儘早治癒，防止轉變為陳舊性肛裂。如果已屬陳舊性肛裂，一般來說保守治療無明顯效果，應當採用手術療法予以根治，防止發生進一步的併發症。
第五，如肛裂口處有繼發感染，一定要及時處理，注意保持引流通暢，必要時可選用抗生素控制感染。
