疾病名稱
老年高血壓病老年高血壓病
疾病分類
老年病科
疾病概述
老年高血壓病臨床上可分為舒張期高血壓及收縮期高血壓兩個類型。根據世界衛生組織規定凡年齡在60歲以上，收縮期血壓大於21.3kPa(160mmHg),舒張期血壓大於12.6kPa(95mmHg)者，即為老年人高血壓病。
1、舒張期高血壓
舒張期高血壓為典型老年高血壓病，舒張壓大於或等於12.6kPa(95mmHg)。這類高血壓多在壯年或中年發病，到老年期有繼續發展之勢。原因有四大危險因素：①高血壓；②高脂飲食；③高膽固醇血症；④吸菸。
2、收縮期高血壓
收縮期高血壓即收縮壓超過21.3kPa(160mmHg)，而舒張壓常在正常範圍內。純收縮期高血壓的發病率隨年齡增長而增加。
疾病描述
高血壓是導致老年人充血性興衰、注卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈瘤的發病率和病死率升高的主要危險因素之一。嚴重影響老年人的健康、長壽等生活質量，是老年人最常見的疾病之一。所以作為高血壓的一種特殊類型，老年人高血壓正日益成為重要的研究課題。20世紀90年代高血壓治療的重要進展之一，就是老年高血壓患者經過有效降壓治療能顯著減少心鳥血管病發生率和病死率，證明在心血管病高發的這類人群中實施降壓治療不僅是可行的、安全的、而且獲得的益處較大。
症狀體徵
單純SBP升高多見
老年高血壓病1991年我國第3次高血壓抽樣調查中發現，60歲以上的人群，按WHO診斷標準，高血壓患病率高達40.4％老年單純性收縮期高血壓患病率為21.50％，占老年高血壓總人數的53.2％。流行病學觀察提出SBP升高是心血管病死亡的主要危險因素之一，這說明單純升高對老年人健康和生命是十分有害的。在老年患者中，半數以上患者是單純收縮期高血壓，這是主動脈彈性減退加上很隱蔽的血管收縮所致是老年人動脈硬化的表現。因此，單純收縮期高血壓已成為老年高血壓病的最重要特徵。在SBP升高、脈壓增寬的患者中，DBP越低危險性越大。通過對比研究，發現中青年單純收縮期高血壓主要是左心室收縮力增強，用β受體阻滯劑有效，危險性較小，預後較好。而老年患者主要是主動脈順應性減退，擴血管劑較為有效，但危險性大，預後差。由於動脈血管口徑決定了器官的血流量，以往只重視DBP的危險性。近來研究表明老年心腦血管併發症與SBP密切相關，而且靶器官受損程度與SBP水平呈正相關，通過積極治療可使併發症和病死率明顯降低，因而，老年單純收縮期高血壓受到廣泛重視。血壓波動大老年人的壓力感受器敏感性減弱，反應慢。這直接影響心律和血壓的變異性，因此使心律的變異性變低，血壓的變異性增大。股老年患者無論是SBP、DBP、脈壓都比中青年患者波動大，尤其是SBP，而心律波動則比中青年患者小。體位：長期的高血壓損害了壓力感受器調節血壓功能，可能與血管收縮因子活性下降或分泌量不足有關，也可能是血管收縮因子功能失調，降低了心血管順應性以及某些降壓藥的套用，使1/3的老年患者發生直立性低血壓，重者立臥可相差10.07/4.0kPa（80/30mmHg）以上，其恢復時間也長。糖尿病伴高血壓患者如果立位SBP3—4min比臥位降低2.7kPa（20mmHg）以上，5年生存率明顯降低。有直立性低血壓患者不能耐受某些降壓藥物治療，容易出現不良反應。晝夜：老年患者血壓的晝夜節律未特殊變化，但一日內SBP可波動達5.33kPa（40mmHg），DBP波動2.7kPa（20mmHg）少數一日內波動達12/5.3kPa（90/40mmHg），易誤診為嗜鉻細胞瘤。季節：中青年人以DBP變化明顯，春節高於冬夏季。老年人由於自主神經功能紊亂，約有1/3的老年患者血壓呈季節性變化，以SBP變化並明顯，尤其是70以上的老年人，一般冬季高、夏季低，一年內SBP可波動2.7—17.3kPa為（20—130mmHg），因而應加強冬季血壓的監測與控制。症狀少老年人反應遲鈍，對持續高血壓有較長時間的適應，在靶器官明顯損害前，半數老年患者無症狀，健康查體或因其他疾病就診而發現。因此，定期對老年人群進行健康查體，提高早期確診率。
診斷檢查
定期測血壓沒有併發症的高血壓通常無症狀，本病是通過累及靶器官才表現出臨床症狀，如腎臟受累的早期症狀是夜尿多，心臟受累的早期表現為容易疲勞、心悸、早搏等。因此，對老年人特別有高血壓家族史者，應定期測量血壓，有利於早期診斷。如連續三次非同日血壓測定，有二次SBP≥140mmHg及或DBP≥90mmHg，才認為有高血壓。區分真假高血壓區分真假高血壓是診斷老年高血壓中必須忠實的問題。假性高血壓是指普通袖帶測壓法所獲得的血壓值高於動脈內直接測得的血壓值。一般前者SBP比後者高1.33kPa（10mmHg）即可診斷。有時老年人間接法和直接法相差4kPa（30mmHg）以上，這是因為肱動脈中層鈣化使間接測壓力德國氣囊不能有效的阻斷血流而獲得較高讀書的血壓。老年高血壓病人中假性高血壓患病率達50％，而中青年患者僅占16.7％—31.3％，可能與肱動脈硬化程度有關。假性高血壓並非真正的高血壓，因而不能耐受降壓治療，否否則出現嚴重的副作用。因此，臨床上凡遇到收縮壓明確升高，但無慢性高血壓的視網膜病變或左室肥厚等靶器官損害的證據。應考慮假性高血壓的可能，可採用Osler試驗輔佐診斷，即將袖套充氣使其壓力超過患者SBP2.67kPa（20mmHg）以上，若此時仍能明顯觸及橈動脈搏動，表示Osler試驗陽性，說明有假性高血壓，有條件做動脈直接測壓陣證實。明確病因一旦高血壓診斷確立應明確是原發性高血壓還是繼續性高血壓，因為治療方法不同，前者採用內科治療，後者多數可通過手術而得到根治或病情明顯減緩。在老年繼續性高血壓中，腎動脈粥樣硬化性狹窄相對常見，原發性醛固酮增多症和嗜鉻細胞瘤等少見。評估病情有無靶器官損害有無心血管危險因素並存的臨床情況如糖尿病、心、腦、腎血管病。
治療方案
治療高血壓的主要目標是最大限度地降低新血管病死亡和病殘的總危險。
老年高血壓病（1）降低血壓：老年高血壓的將來目標是將血壓恢復至140/90mmHg以下。HOT研究中將病人隨機分為使主張舒張壓≤90、≤85、≤80mmHg，三組間心血管病危險的降低雖未見明顯差異，但患有高血壓的糖尿病者應降壓至＜130/85mmHg，老年人的血壓至少降至正常高值（140/90mmHg）。HOT試驗顯示：治療後平均舒張壓11.1kPa和平均收縮壓18.6kPa（139.5mmHg）時主要心血管事件的危險性最低。如果血壓繼續下樣，未見心血管事件下降，包括缺血性心臟病病人未見J曲線。
（2）糾正心血管病危險因素：要求醫生在治療高血壓的同時，干預患者檢測出來所有可逆性危險因素（如吸菸、高膽固醇血症或糖尿病） ，並適當處理病人同時存在的各種臨床情況。治療原則：先基礎治療，後藥物治療：基礎治療包括改善生活方式，消除不利於心理和身體健康的行為和習慣，減少高血壓以及其他心血管病的發病危險。最有效的措施是超重者控制體重和限制鈉鹽攝入。體重副減輕一鎊，血壓降低0.133/0.199kPa（1/1.5mmHg）限鈉（6g/d），對鈉敏感性高血壓有效，至少是里鳥劑療效的1/2。如能將膳食脂肪控制在總熱量25％以下，P/S（即不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸（比值維持在1，連續40d，可使男性SBP和DBP下降12％，女性下降5％。此外，還應多吃蔬菜和水果，限制飲酒、增加體力活動，減輕精神壓力，保持平衡心理等。高血壓的藥物治療原則：（1）採用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應減至最小。如有效、可以根據年齡和藥物反應逐步遞增劑量，以獲得最佳的療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求24h內穩態降壓能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導致猝死、腦卒中和心臟病發作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥有持續24h降壓作用效應，此種藥物還可增加治療的依從性。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應，先單藥治療，聯合用藥。用低劑量單藥治療療效不理想時可以採用兩種或者兩種以上藥物聯合治療。降壓藥物分類：當前用於降壓的藥物主要為以下6類，即利尿藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ體拮抗劑、鈣拮抗劑和α阻滯劑。
1）利尿劑：利尿劑主要用於輕中度高血壓及尤其在老年高血壓並發心力衰竭者。但痛風患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小劑量可以避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應。藥物可選擇使用雙氫氯噻嗪12.5mg，1—2/d；蚓噠帕胺1.25—2.5mg，1/d；呋噻米僅用於並發腎功能衰竭時。
2）β受體阻滯劑：β受體阻滯劑主要用於輕中
老年高血壓病3）鈣拮抗劑：可用於各種程度的高血壓，尤其在老年高血壓合併穩定型心絞痛時，並存心臟傳導阻滯和心力衰竭高血壓患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。並存不穩定性心絞痛和急性心肌梗死時禁用速效二氫吡啶類拮抗劑。優先選擇使用長效製劑，例如非洛地平緩解片5-10mg，1/d；硝苯地平控釋片30mg，1/d；氨氯地平5-10mg，1/d；拉西地平4-6mg，1/d；維拉帕米緩釋片120-240mg，1/d。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，2-3/d。
4）血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：ACEI主要用於高血壓合併糖尿病，或者並發心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠、腎動脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐> 265μmol/L或3mg/dl)患者禁用。可供選擇使用的ACEI製劑有：卡托普利12.5-25mg，2-3/d；依那普利10-20mg，1-2/d；培哚普利4-8mg，1/d；西拉普利2.5-5mg，1/d；貝那普利10-20mg，1/d；雷米普利2.5-5mg，1/d；賴諾普利20-40mg，3/d。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：
5）血管緊張素Ⅱ受體（ATI）拮抗劑，例如氯沙坦50-100mg，1/d，纈沙坦80-160mg，1/d；適用證和禁忌證與ACEI相同，目前主要用於ACEI治療後發生乾咳的患者。
其他藥物治療：（1）抗血小板凝聚治療：阿司匹林或其他抗血小板藥物的套用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險。根據HOT研究，儘管血壓已得到嚴格控制，對伴高危冠心病的高血壓病人，如果沒有胃腸道和其他部位出血危險。推薦使用較小劑量的阿司匹林治療。（2）調理血脂質：脂質代謝紊亂常與高血壓伴隨存在，並使高血壓危險性增加，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平增加也增加冠心病和缺血性腦卒中的危險。對伴脂質代謝紊亂高血壓患者，應予以重視並積極治療。改善生活方式是首要的，減少飽和脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒精攝入，加強身體鍛鍊，減輕體重。避免使用影響血脂的降壓藥。大劑量的利尿劑（噻嗪類和袢利尿劑）至少在短期內可升高血清膽固醇和甘油三酯，並降低高密度脂蛋白膽固醇，但能減少猝死和總死亡率，以及防止心肌梗死再發。對血脂影響比較小的藥物有：鈣拮抗劑、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑。α受體阻滯劑和咪唑受體激動劑等。
安全提示
1、服用降壓藥物，一定要在內科醫生指導和監控下進行，不可自作主張。藥物的增減、調換或停藥也均應有醫生指導。有些患者自恃久病成良醫，或者看到誘人的廣告，就擅自調整劑量或更換用藥，是不可取的。
2、醫生制定好降壓藥物治療方案後，患者必須嚴格執行，堅持每天服藥，一次也不能忘掉。即使血壓已降至正常，症狀完全消失，也應每天堅持用藥。
3、講究服用降壓藥物的時間。如果每天只服一次藥，以早晨7點鐘為最佳服藥時間：如果每天需服2次藥，則以早晨7點鐘和下午3點鐘為好。除非有醫生特別囑咐，一般降壓藥物不宜在夜晚服用。
4、高血壓病老人服藥後的理想血壓和年輕人一樣，以緩慢降至收縮壓低於18.7千帕（140毫米汞柱），舒張壓低於12千帕（90毫米汞柱）為宜。
5、服用降壓藥物的老人應定期監測自己的血壓水平，一般以每星期測量一次為宜。
6、正在服用降壓藥物的老人因其他疾病就醫時，別忘了向醫生說明服用的是何種降壓藥物、用量多少、怎樣服法，以供醫生處方用藥時參考，避免所用藥物與降壓藥物相互作用，引起不良後果。
