經皮腎盂造瘺術歷史
1955年Goodwin提出經皮腎盂造瘺術的方法,即X線定位盲穿PCN技術;1965年Bartley提出Seldinger法X線透視定位PCN技術;1976年Pederson提出超聲引導下PCN;1977年Haaga提出CT定位引導PCN;1981年Pfister提出Trocameedle技術、Segal提出Catheterneedle技術;1983年HunterLawson提出逆行徑路穿刺法、Claymen提出氣囊一步擴張法。1992年我國李遜與吳開俊等最早開展經皮腎微造瘺、輸尿管鏡碎石取石術;1998年吳開俊與李遜等提出多通道經皮腎穿刺造瘺術。隨著一次次的技術革新和設備進步,這項技術越來越準確和安全。
定義
隨著PCN技術的發展完善,美國心血管和介入放射協會(societyofcardiovascularandinterventionalradiology)實踐標準委員會也制定了新的診斷改善指導方針,對PCN和相關技術作出新的定義:
1 經皮腎盂造瘺術:在影像學檢查指導下向腎集合系統內置入導管;
2 成功的經皮腎盂造瘺術:置入合適口徑的導管使腎集合系統能得到充分引流,或者成功地擴張通道以便由此瘺管進行介入治療。
方法
X線透視下和B超引導下為常用的穿刺引導方法。
1 麻醉與體位:病人俯臥,腹部墊枕,以限制腎臟隨呼吸活動。因病人手術體位的關係多選用持續硬膜外麻醉。
2 穿刺入路:常規選擇12肋緣下肩胛下角線與腋後線之間的區域為進針區域,通過腎後外側經腎實質進入收集系統,避免直接刺入腎盂。因為直接穿刺腎盞在擴張時易損傷腎血管,通道的建立亦難於成功。若為結石患者為取石而行PCN者,結石在腎盂的選擇經下盞或中盞進入,結石在中盞的選擇直接穿入,上盞和下盞的結石可選擇經下盞穿入多個位置的結石或鹿角形結石可能需要兩條或三條穿刺造瘺通道。
3 顯示收集系統
（1） B超引導:收集系統有明顯積水時,B超能清晰顯示其斷面。但收集系統擴張<2cm者B超準確穩定地顯示收集系統斷面的難度明顯升高,穿刺難度也明顯升高,通過逆行插管制造人工腎積水可有效解決該難題。
（2）X線透視下引導:進行穿刺前要辨認穿刺目標,需要顯示收集系統。顯示的方法有兩種:
a,靜脈腎造影,手術時從靜脈注入造影劑,待腎臟收集系統顯影。此方法方便,但在腎功能不正常時顯露不清,而且顯露時間較短。
b,輸尿管逆行插管注入造影劑,能清楚顯示收集系統並適當擴張,有助穿刺成功,並可根據需要多次重複注入造影劑,將收集系統顯示清楚。
4 建立經經皮腎盂造瘺術通道:在已選好的穿刺點皮膚上做一小切口,用帶針芯的穿刺針按擬定位置刺入收集系統,取出針芯,見有尿液流出為穿刺成功。將導絲經針鞘插入腎收集系統,最好能進入輸尿管內,這樣導絲在擴張通道過程中不易脫出和扭曲。放置好導絲後,退出針鞘,擴張穿刺通道後留管。擴張操作注意以下幾點:
(1)由手術者操作,一手輕拉固定導絲,使導絲保持一定張力,一手執筋膜擴張器進行擴張。助手僅協助固定導絲和遞送。
(2)筋膜擴張管必須沿導絲進行擴張。
(3)筋膜擴張管來迴旋轉,邊旋轉邊推進,使筋膜擴張器達到設定的深度。
(4)筋膜擴張器達到設定深度,應有尿液或液體流出。
線透視引導和B超引導優缺點比較
X線透視引導的優點是:定位準確,圖像清晰。缺點是:僅能提供平面圖像,上下位置關係精確,但前後位置關係基本上靠經驗來確定;需注射造影劑顯示腎集合系統,這對腎功能損害的病例有一定的風險;X射線對人體健康的影響較大;X線定位需要X線C臂機,這在一定程度上限制了PCN術在臨床上的開展。
B超定位經皮腎盂造瘺術臨床早有報導,優點是:能清晰顯示腎臟的上、中、下盞,能同時顯示結石和結石所在的積水小盞;B超在監視通道擴張過程中能提供積水小盞至皮膚在通道上的距離,為術者掌握穿刺與擴張的深度提供可靠依據;能連續實時監測擴張過程及擴張器械在腎內的位置,增加了經皮腎穿刺的靈活性和準確性,減少了穿刺擴張通道的失血量;對人體健康無損害。缺點是:與X線定位相比,B超定點陣圖像清晰度不如X線圖像,對技術要求較高;對無腎積水的腎結石的病例,B超定位穿刺較困難;不能清晰顯示擴張器尖端,容易穿刺過深造成腎盞黏膜損傷甚至穿孔。
適應證
1 尿路梗阻:PCN最主要的適應證是泌尿系梗阻,結石、腫瘤、醫源損傷等是引起梗阻的常見原因。多數患者就診前對梗阻一無所知,直至出現氮質血症或泌尿系統感染、敗血症才引起重視,或偶然體檢影像學發現。PCN不僅有利於腎臟功能最大程度地恢復,而且引流期間可以通過準確了解梗阻腎的尿量、尿pH值、尿比重、尿生化,以及B超測量腎皮質厚度,動態監測其形態和功能變化,以指導進一步治療。對於慢性梗阻性腎功能衰竭的患者可以避免血液透析或減少透析時間,對於少數腹內或盆腔臟器進展期惡性腫瘤或廣泛轉移失去手術時機的患者,PCN解除梗阻有時甚至優於輸尿管支架引流。
2 積膿或腎積水感染:病人常有腰痛、發熱和影像學梗阻表現,尿路結石占梗阻原因的50%以上,易患革蘭陰性桿菌敗血症,首要的問題是尿液引流。PCN的作用在於:引流膿液或積水,引流液培養直接獲得重要的細菌學信息以指導治療,控制感染,搶救、保護腎功能。臨床上常見急性梗阻性膿腎,尤其是老年患者全身情況差,容易迅速發生感染中毒性休克,PCN以微創的形式迅速解除感染的威脅,為二期手術提供條件和依據。
3 尿外滲或尿瘺:尿外滲和尿瘺存在時,尿液的通暢引流或完全性的尿流改道是減少外滲、促進瘺口癒合的關鍵。某些腎、輸尿管損傷可能由於各種原因未能一期處理,形成尿囊腫或尿瘺,腎盂穿刺造瘺引流是其處理的第一步,也是非常重要的一步。
4 進行其他操作或內鏡檢查:
（1） 經皮腎造口取石:PCN是經皮腎鏡、輸尿管鏡取石必不可少的技術和術前準備,國外一些專科醫院50%的PCN用於取石。
（2） 向集合系統內注入藥物:用於某些腎、輸尿管結石的溶石治療及灌注卡介苗治療上尿路移行上皮腫瘤等。
（3） 其他:不適宜行逆行輸尿管插管或逆行輸尿管插管失敗時的輸尿管置管,以及取異物,如斷裂或移位的輸尿管導管。
5 出血性膀胱炎的尿流改道:移植腎的PCN與自體腎的套用大體一致,有時PCN可以作試驗性治療,用於鑑別梗阻或者排異反應引起的腎衰。概括起來PCN適應證包括:尿路梗阻合併或無合併感染、結石、內鏡或其他操作前準備、藥物灌注或化療、尿流改道。
禁忌證
PCN的禁忌證為:難以糾正的嚴重的凝血機制障礙(肝功衰竭或多系統臟器功能衰竭);脊柱嚴重後凸畸形,不能俯臥者;嚴重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術者;未糾正的重度糖尿病和高血壓患者;極度肥胖,腰部皮腎距離超過20cm以上,建立皮腎通道有困難者;服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥3～4周才可以進行手術;疾病晚期或瀕死。
如患者並有嚴重的代謝失調、高鉀血症、代謝性酸中毒應予糾正,以免心律失常或心臟停搏等。
患者的年齡並不是限制PCN的因素。PCN用於小兒甚至嬰兒也有相當高的安全性。有報導1組平均年齡3.4歲,最低體重12kg的小兒,在鎮靜麻醉下成功地完成PCN而沒有嚴重併發症。
併發症及處理
一般來說,PCN比較安全,手術死亡率約為012%。根據預後將併發症分類,重要者為導致須住院治療,或延長住院時間,提升護理級別,永久後遺症或死亡;次要者為除重要併發症外按醫療程式須住院觀察者。
重要併發症發生率約為4%,次要併發症發生率約為15%;二者加在一起發生率約為19%。
（1） 出血、腎周血腫、血尿:PCN術後一般都有輕微出血,以肉眼血尿多見,多數在1周內消失。穿刺時選擇腎相對無血管區,可以在很大程度上降低出血發生率,而且造瘺管本身對腎組織的壓迫可以限制出血。若肉眼血尿較明顯,可將造瘺管夾閉30～60min,出血一般可自行停止。極少數病人由於血管損傷發生嚴重出血,需要輸血、選擇性血管栓塞,甚至手術止血。部分病人可出現腎周血腫,因一般無症狀和進展,故不需要特殊處理。對於有穿刺指征的病人,僅有凝血酶原時間和部分凝血活酶時間異常並不會導致出血發生率的明顯增高,除非合併活動性肝臟疾病、凝血功能障礙、近期使用華法令和肝素、血小板低於100×109/L。遇到這種情況需先改善肝功能、凝血功能、停用華法令和肝素、提升血小板後方可施行PCN。
（2） 感染、發熱:施PCN術的病人都有潛在感染的可能,腎移植術後者感染機會更大。引致發熱的原因除因尿路已存在的感染外,可能與輸尿管逆行插管、沖洗及手術時間長、腎盞內壓過高有關。發熱一般在48h內消退。PCN術前有必要預防套用抗生素。
（3） 與導管有關的併發症:PCN術後1周之內,竇道未形成之前,造瘺管脫落後往往不容易順原通道重新置入,所以此期間務必加強造瘺管的護理。此外,造瘺管可能發生堵塞、移位或者拔除困難。一般3個月左右須更換導管1次。
（4） 損傷鄰近臟器:胸膜損傷可造成氣液胸。在12肋下穿刺造瘺極少發生氣、液胸,除非穿刺針進入過高。在呼氣末閉氣後入針可減少胸膜損傷的機會。即使經過胸腔,只要術後置合適的造瘺管,僅有少量氣、液進入胸腔,均可自行吸收。腹腔臟器損傷主要有腸和肝脾的損傷,雖然出現機會不大,但如不警惕,可致嚴重後果。術中穿刺定位要準確,入針和擴張寧淺勿深。儘量在腋後線後背側入針以避免損傷腹腔臟器。術中密切觀察病人全身情況和腹部情況,及早發現和處理併發症,必要時須開放手術。
（5） 腎集合系統穿孔和撕裂傷:腎集合系統穿孔和撕裂傷重在預防,關鍵在於操作時動作要輕柔。如果發生此類併發症,只要不是十分嚴重,出血不多,置雙J輸尿管支架和腎造瘺管即可。
（6） 腎臟穿通傷:通常保守治療可以止血,若出血嚴重,病人生命征出現早期變化,須儘早開放手術或經介入放射行選擇性腎功脈栓塞術。
（7） 腎動靜脈瘺:可介入放射行選擇性腎動脈栓塞術,效果良好。
(8) 腎盂輸尿管連線處狹窄:可以行開放性腎盂成形術,也可以3～6個月後狹窄段作腔內切開或氣囊擴張。
（9) 尿外滲:多為尿液經穿刺擴張的皮腎通道滲至腎周。少量尿外滲一般不用處理,可自行吸收,大量須作腎周引流。腎積水嚴重的病例,術後如拔除造瘺管時間太早,可因腎皮質較薄失去收縮功能,瘺口不易閉合而致尿外滲,一般宜在術後7～10d拔管。術後B超檢查,如發現腎周液性暗區,可穿刺抽液或置引流管。
(10) 遲發出血:量可在200～500ml以上,多發生於術後8～12d,病人常有腎結石感染或開放手術史。本次術中損傷出血較明顯,伴有患側腎脹痛和腰痛,膀胱被血塊堵塞甚至填塞,繼而發熱畏寒等,出血量大者甚至可出現休克症狀。應立即採取制動、抗休克處理,清理膀胱血塊,沖洗膀胱。如出血不能控制,應及早放射介入作高選擇性腎動脈栓塞,可收到立竿見影的效果。
(11) 其他:造影劑外滲等。
總之,PCN為泌尿系統疾病的微創治療開闢了新的途徑,其操作技術和材料設備還在不斷地完善更新,以使這一技術能夠更廣泛更安全地套用。
