絞窄性疝

凡腹內臟器或組織離開正常解剖部位,經先天存在或後天形成的孔道或薄弱區域突出到其他部位的,稱為腹疝,分為腹外疝和腹內疝。絞窄性疝是指腹疝因囊頸彈性收縮發生嵌頓後,未能及時解除,導致腸壁動脈血流障礙甚至完全阻斷,並快速發展為腸壁壞死。

病因

腹壁強度降低和腹內壓力增高是腹外疝發生嵌頓的兩個主要原因。
1.腹壁強度降低
當腹壁強度降低時,疝內容物較易經過腹壁薄弱區域進入疝囊,雖然疝內容物可自行回納到腹腔,但也易復出。進入疝囊的疝內容物一旦被卡住,就有可能發生嵌頓性疝。
2.腹內壓力增高
腹內壓力增高是嵌頓性疝發生的最主要原因。正常人也有腹內壓力增高的情況,但因其腹壁強度正常,腸管等腹內臟器無法向體表突出。而對於腹壁強度降低的患者來說,疝內容物進入疝囊後,如遇到腹內壓力突然增加,囊頸彈性收縮,會使得疝內容物卡住不能回納入腹腔內,並出現疼痛等一系列症狀。引起腹內壓力增高的常見原因有慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難(如包莖、膀胱結石)、腹腔積液、妊娠、舉重、嬰兒多次啼哭等。

臨床表現

嵌頓性疝和絞窄性疝實際上是一個病理過程的兩個階段,絞窄是嵌頓的進一步發展,臨床上很難將他們分開。主要表現如下。
1.疝塊突然腫大,伴明顯疼痛,通過平臥、降低腹內壓及手法等措施疝內容不能回納入腹腔。
2.疝塊堅實、變硬、有明顯壓痛。令病人咳嗽時,疝塊無衝擊感,也不如往常那樣膨脹腫大。
3.有急性機械性腸梗阻的表現,如劇烈的陣發性腹痛,伴噁心、嘔吐,停止排氣排便,出現腸型和脹氣,腸鳴音亢進音。
4.除急性腸梗阻的表現外,絞窄性疝還伴有血循環障礙。早期即出現嚴重的中毒症狀,如嗜睡或精神異常,呈急性脫水,並有腹部壓痛、緊張等急性瀰漫性腹膜炎的表現。
被嵌閉的腸段早期靜脈回流受阻,腸壁充血水腫,如進一步加重,動脈血流阻斷,腸壁及其系膜失去光澤,腸壁彈性和腸壁蠕動相繼消失。晚期,整個腸壁相繼發生壞死,終致穿孔。

檢查

1.體格檢查
檢查有無急性腸梗阻的表現,如劇烈陣發性腹痛,停止排便排氣、出現腸型和脹氣等;檢查有無急性瀰漫性腹膜炎的表現。
2.輔助檢查
腹部X線檢查有無腸梗阻的徵象。

診斷

根據嵌頓性疝或絞窄性疝的症狀和體徵,即可作出較為明確的診斷。對有急腹症表現,尤其是疑為腸梗阻者,必須詳細詢問病史並檢查所有可能發生疝的部位。如發現有堅硬腫塊,伴有壓痛等現象,或站立位X線片發現腫塊附近有腸管充氣擴張和多個液平面聚集,均有助於診斷。

鑑別診斷

對於嵌頓性疝和絞窄性疝的鑑別,根據患者症狀和體徵很難做出定論,但無論屬哪種情況,均需手術治療,只能在手術過程中才能加以鑑別。

治療

對絞窄性疝患者,儘早手術是最根本的處理方法,手術的關鍵在於正確判斷疝內容物的生命力,然後根據病情確定處理方式。
首先解除疝環壓迫,然後根據腸管的色澤、彈性、張力、蠕動能力及相應腸系膜內是否有動脈搏動,判斷腸管是否壞死。如腸管確已壞死,應切除腸管並行腸吻合術,考慮到手術區污染,在高位結紮疝囊後,一般不強求做疝修補術。絞窄性疝內容物為大網膜的,可予以切除,同時做疝修補術。

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