病程記錄

病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。入院第一天，一般8小時之內完成，須寫首次病程記錄包括：（一）患者基本情況（姓名、性別、年齡、主訴、入院時間）；（二）病例特點；（三）初步診斷；（四）鑑別診斷；（五）診療計畫。入院第二天，主治醫師查房或（副）主任醫師代主治醫師查房記錄：總結病史，查體，輔助檢查，診斷及治療。

《病曆書寫基本規範2010》第二十二條規定：“病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。”