甲狀腺功能亢進症（甲亢）

2.甲狀腺可呈瀰漫性腫大伴突眼，或甲狀腺有多髮結節。 個別患者可誘發危象，因此，必須注意服131碘前的抗甲狀腺藥物的防治。 4．甲狀腺片，每日40～120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調整垂體－甲狀腺軸功能。

甲狀腺功能亢進症（簡稱甲亢）是較常見的內分泌疾病。本病多見於女性。可分原發性甲亢、繼發性甲亢、高功能腺瘤三種。血中甲狀腺素明顯升高。. 病因 原發性甲亢，多數認為是自身免疫性疾病，以中青年女性為多見。甲狀腺大多呈瀰漫對稱性腫大，往往同時呈突眼征。 繼發性甲亢指在單純性結節性甲狀腺腫基礎上，以生結節分泌大量甲亢腺素（Ｔ３），造成甲亢症狀。 症狀 1.病人有消瘦、易出汗、食量過多、情緒易激動、失眠等症狀。 . 2.甲狀腺可呈瀰漫性腫大伴突眼，或甲狀腺有多髮結節。或高功能腺瘤。. 檢查 甲亢的檢查項目包括以下幾個方面：. （1）了解機體代謝狀態的項目：基礎代謝率（BMR）測定；血膽固醇、甘油三脂及尿肌酸測定。. （2）了解血清甲狀腺激素高低的項目：血清總T3（TT3）測定，血清總T4（TT4）測定，血清游離T3（FT3）測定，血清游離T4（FT4）測定，血清反T3（yT3）測定。. （3）了解垂體一甲狀腺軸調節的項目：甲狀腺吸131碘率及甲狀腺抑制試驗（包括T3抑制試驗和甲狀腺片抑制試驗），血清超敏促甲狀腺激素測定（S－TSH），促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗（TRH興奮試驗）。. （4）了解甲狀腺腫大情況的項目：甲狀腺B型超聲檢查，甲狀腺放射性核素顯影檢查等。. （5）甲狀腺免疫學檢查：促甲狀腺受體抗體的測定，如甲狀腺刺激性免疫球蛋白測定（TRAb）等；甲狀腺球蛋白抗體測定（TGAb）；甲狀腺微粒體抗體（TMAb）或抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）測定。. （6）了解甲狀腺病變性質的項目：甲狀腺細針穿刺活檢。 治療 甲亢有三種標準的治療方法可供選擇：. 一、抗甲狀腺藥物 所有患者均可為抗甲狀腺藥物所控制。應作為甲亢的首選治療方法。常用的為硫脲類中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶；咪唑類中的地巴唑與甲亢平等。硫脲類與咪唑類的抗甲狀腺藥物的藥理作用在於阻抑甲狀腺內的過氧化物酶系統，抑制碘離子轉化為新生態碘或活性碘，從而妨礙碘與酷氨酸的結合，阻抑甲狀腺素的合成。丙基硫氧嘧啶還可抑制外周組織中的T4轉化為T3。本類藥物口服容易吸收。吸收後分布於全身組織中，並能通過胎盤，在乳汗中的濃度為血液濃度的3倍。藥物主要在骯髒代謝，單劑口服半衰期為1～2小時。約60％藥物在體內破壞，其餘多以結合的形式自尿中排泄。肝、腎功能不良者，劑量應酌減。. （一）適應證 ①病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；②20歲以下青少年及兒童、老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除，術後復發，又不適宜於放射性131碘治療者；⑤手術治療前準備；⑥輔助放射性131碘治療；⑦伴突眼症。. （二）劑量及療程 治療的初始階段，劑量應按病情的輕重決定，甲基或丙基硫氧嘧啶為150～450mg/d，他巴唑或甲亢平為10～45mg/d，分2～3 次口服，至症狀緩解，BMR降至＋20％以下，或T3、T4恢復正常是 可減量，每次甲基硫氧嘧喧減50～100mg，他巴唑或甲亢平減5～10mg，每日2～3次。症狀完全消除，BMR正常時，即可轉入最小的劑量繼續治療，甲基或丙基硫氧嘧啶為每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日為5～10mg，至少維持1～3／2年，甚至可延長至2年或2年以上，而劑量還可更小。治療中，可能出現症狀緩解消失，而突眼反而加重的現象，這可能是由於血T3、T4下降，TSH升高的結果，此時可適當加服甲狀腺激素的釋放而儲存於甲狀腺腺泡內，從而延緩了抗甲狀腺藥物的顯效。而且停藥後復發率高。. （三）副作用 ①一般不良反應有頭痛、關節痛、唾液腺腫大、淋巴結腫大及胃腸道症狀。可對症處理或適當減少用量。過量套用可贊成甲狀腺功能低下，引起畏寒、乏力、粘液性水腫，停藥後大多可以自愈。②粒細胞減少和粒細胞缺乏，常見於初用藥後1～3月內或再次用藥後1～2周，應注意患者服藥期間有無發熱、咽痛、肌痛、虛弱和感染症狀，一旦發現上述表現應立即停藥，作白細胞檢查，一般情況下，應定期檢查白細胞，如白細胞低至3×109／L（3000／mm3)或粒細胞低於15×109／L（1500／mm3)時應停藥治療，回升後改用其他抗甲狀腺藥物。③藥疹，多為輕型，極少出現嚴重的剝脫性皮炎。一般藥疹可用抗組織胺藥治療，必要時停藥或改用其他抗甲狀腺藥物。若發生剝脫性皮炎，應立即停藥並作相應處理。. 治療1～2年後，如小劑量抗甲狀腺藥物能維持療效，甲狀腺縮小，血管音消失，突眼減輕，血清T3、T4正常，甲狀腺吸131碘率能被甲狀腺激素抑制，血循環中TSAb轉為陰性或滴度明顯下低，可試行停藥，繼續觀察。治療後復發的患者，平均多在停藥後一年內發生，故停藥後應定期複查，特別是血循環中甲狀腺自身抗體的檢查，必要時可作TRH試驗。. 抗甲狀腺藥物作用緩慢，不能迅速控制甲亢的多種症狀，尤其是交感神經興奮性增高的表現。因此,在治療初期，可聯合套用β－阻滯劑心得安，10～20mg，一日2～3次，以改善心悸、心動過速、多汗、震顫及精神緊張等症狀。心得安還適用於甲亢危象和甲狀腺手術或放射性碘治療前的準備；對急收性甲亢性肌病也有一定效果。對患有支氣管哮喘，房室傳導阻滯、心動不良和妊娠患者禁用。. 在減藥期開始時，可適當加服小劑量甲狀腺製劑，如甲狀腺片20～40mg，一日一次，或甲狀腺素50～100μg，每日一次，以穩定下丘腦－垂體－甲狀腺軸的關係，避免甲狀腺腫和突眼加重。. 二、放射性131碘治療 甲狀腺有高度濃聚131碘能力，131碘衰變時放出β和γ射線（其中99％為β射線），β射線在組織內的射程僅為2mm，故電離作用僅限於甲狀腺局部而不影響鄰近組織。在甲亢病人131碘在甲狀腺內停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而降低甲狀腺功能達到治療的目的。. 放射性131碘治療雖然有效，但其困難是準確地計算服用的劑量，以使甲狀腺功能恢復到恰到好處的程度。所給的放射劑量取決於若干的因素：①所給131碘的放射強度；②甲狀腺攝取131碘的強度和劑量；③放射性131碘在腺體內停留時間的長短；④甲狀腺大小的估計是否準確；⑤甲狀腺對放射性碘的敏感度，因人而異，且無法測定。. （一）適應證 ①年齡在35歲以上；②甲狀腺次全切除後又復發的甲亢患者；③對抗甲腺藥物過敏者，或患者不能堅持長期服藥者；④同時患有其它疾病，如肝、心、腎等疾病，不宜手術治療者；⑤功能自主性甲狀腺腺瘤。. （二）禁忌證 ①妊娠或哺乳婦女；②年齡在20歲以下者；③有重度肝、腎功能不全者；④周圍血白細胞數＜3.0×109/L(3000/mm3)，或粒細胞數＜1.5×109/L(1500mm3)；⑤重度甲亢患者及甲亢危象；⑥重度浸潤性突眼症；⑦除熱結節外的結節性甲狀腺腫伴甲亢，. （三）劑量和用法 根據估計的甲狀腺重量，可計算131碘的口服最大劑量，計算方法如下：. 131劑碘量（MBQ）＝甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺組織需要的131I量（MBq/g）／甲狀腺最高攝131碘率（％）式中每克甲狀腺組織需要的131碘量為2.6～3.7MBq(70～100μCi/g）。甲狀腺中度腫大，病情中等，有效半衰期在4天以上者，一般給2.96MBq(80μCi/g。下列情況應增量：①甲狀腺較大且硬；②病程長，長期用藥物治療效果不佳者；③有效半衰期短；④年齡大；⑤第一療程效果不理想，第二療程應酌情加量。反之，凡病程短、未經藥物治療、年齡小、甲狀腺不大和手術後復發者劑量應酌減。按上式計算的輻射吸收劑量約為60～100Gy(6000～10000rad)。. （四）治療副反應 少數患者在服131碘後1～2周內有輕微反應，主要為乏力，頭暈、食慾下降、胃部不適、噁心、皮膚搔癢、甲狀腺局部有脹感和輕微疼痛等，一般數天后即可消失。服131碘後甲狀腺血管通透性增加，大量甲狀腺素可以進入到血循環中，以致在最初二周內甲亢症狀可有加重。. （五）治療效果 服藥2～3周，甲亢症狀逐漸減輕，甲狀腺縮小，體重增加。131碘的治療作用一般可持續3～6個月，所以第一療程療效不滿意者，至少要間隔6個月才能進行第二次治療。一次治療的治癒率約為50～80％，總的有效率在90％以上，復發率1～4％部分患者在治療後2～6個月可發生一過性甲狀腺功能低下，多數症狀較輕， 6～9個月內可自行緩解，部分病人可發展為永久性甲減症。個別患者可誘發危象，因此，必須注意服131碘前的抗甲狀腺藥物的防治。浸潤性突眼征於131碘治療後可惡化，但亦有好轉的。. 三、手術治療 甲狀腺次全切除是治療甲亢的有效方法之一，多數患者可得以根治，且可使自身免疫反應減弱，復發率較低。. （一）適應證 ①藥物治療效果不好，尤其是用藥時間長達2年以上而無效的患者；②甲狀腺腫大明顯，特別是有結節性的或有壓迫症狀的；③藥物治療後又復發的甲亢；④有藥物毒性反應，不能堅持用藥的患者。. （二）禁忌證 ①甲狀腺腫大不明顯，症狀亦較輕者；②甲亢症狀重而未控制，手術中或手術後有發生危象可能的患者；③甲狀腺次全切除後復發者；④高度突眼，手術後有可能加重者；⑤年老體弱，合併有心、肝、腎等疾病，不能耐受手術者。. （三）術前準備 術前必須用抗甲狀腺藥物控制甲亢，使其心率＜80次／分，血清T3、T4及BMR基本正常。手術前二周應加服複方碘溶液，每日三次，每次3～5滴，現多用複方碘溶液加心得安做術前準備，術中出血少，術後不易發生危象。心得安劑量為10～20mg，每8小時一次口服。. （四）手術併發症 術後併發症主要有傷口出血，感染、甲狀腺危象，喉返神經損傷，手足搐搦症，甲狀腺功能低下（約10～15％）與突眼惡化等。. 四、合併症的治療. （一）浸潤性突眼 大多數Graves病患者的眼征無需特別治療，當甲狀腺功能逐步正常化後，眼征亦逐步好轉。但少數得的眼征並不隨甲狀腺功能的恢復而好轉，反有日趨加重者。因此在選擇治療方案時，應注意預防突眼惡化。突眼嚴重者一般不宜行手術治療和放射性131碘治療。比較安全的是用抗甲狀腺藥物控制甲亢輔以必要的其他的治療措施. 1．保護眼睛，戴黑眼鏡防止強光與塵土刺激眼睛，睡眠時用抗菌素眼膏並戴眼罩，以免角膜暴露而發生角膜炎。單側眼罩可減輕復宙。高枕、低鹽飲食或輔以利尿劑可以減輕水腫。0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松對減輕刺激症狀效果較好。嚴重病例如嚴重的角膜暴露時，可考慮眼瞼縫合術。特別嚴重的病例，經各種治療無效時，可用眶內減壓術。. 2．強的松10～40mg，每日3次，對早期病例有一定療效，症狀好轉後可逐漸減量並改用維持量，每日5～20mg，也可隔日給最小劑量，最後停用。. 3．其它免疫抑制劑，如環胞黴素A，環磷醯胺，苯丁酸氮芥（瘤可寧，CB1348），6－MP等均可試用。. 4．甲狀腺片，每日40～120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調整垂體－甲狀腺軸功能。. 5．球後或垂體放射治療 放射線對敏感的淋巴細胞起抑制作用，可減輕眶內球後浸潤。在上述激素治療無效後，方可考慮，本法療效不肯定，尚有發生垂體功能減退之虞，故少採用。. （二）局部粘液性水腫 小範圍或輕度的粘液性水腫無需治療；廣泛而重的，甚至影響行走或有不適感的粘液性水腫，可用倍他米松局部塗抹，然後用聚乙烯包裹，療效較好，治療需維持一年，停藥後可能復發。對倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松（氟羥脫氫皮質醇，氟羥潑尼松龍，氟羥強的松龍）。此外，紅斑劑量的紫外線照射可能改善症狀。. （三）甲狀腺危象 本症應著重於預防，尤其是手術前的準備與發生感染後的預防措施，一般預防效果較好。若一旦發生，即應緊急處理：. 1．降低血循環中甲狀腺激素的濃度 ①抑制T3、T4合成和由T4轉化為T3的藥物，以丙基疏硫氧嘧啶為首先，首劑600mg口服或經胃管注入，如無此藥可用相當量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg，此後前二者200mg，或後二者20mg，一日三次。②在套用上述藥物後，再加用複方碘溶液，首劑30～60滴，以後每6～8ihjf5～10滴，或用碘化鈉0.5～1.0克加入液體中靜滴12～24小時。碘製劑可阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。. 2．降低周圍組織對甲狀腺激素和兒茶素胺的反應 ①β腎上腺素能受體阻滯劑，心得安40～80mg，每6～8小時一次，或1mg靜注，然後根據情況重複，或5mg溶於液體中緩慢靜滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。②兒茶酚胺耗竭劑，利血平1～2mg肌注，每6～8小時小時一次。③去甲腎上腺素釋放阻止劑，胍乙啶25～50mg口服，每6～8小時一次，用藥2～3天后，作用達高峰。. 3．拮抗應激 可用氫化可的松100mg或地塞米松15～30mg加入液體中靜滴，每4～6小時一次，病情好轉後減量。. 4．其他 如有高熱，可給物理降溫或藥物降溫，可試用異丙嗪．杜冷丁各50mg靜滴。同時給氧，積極防治感染，注意心腎功能，周圍循環功能的保護。 . . . . .