瀰漫型大B細胞淋巴瘤

瀰漫型大B細胞淋巴瘤：由Kiel分類的中心母細胞性（無核裂細胞性），B免疫母細胞性和間變性大B細胞淋巴瘤組成。鏡下：可見相對單一形態的大細胞的瀰漫性排列。細胞形態多樣，可以類似中心母細胞、免疫母細胞，也可有間變性的多核瘤細胞。
瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）
瀰漫性大B細胞淋巴瘤是目前最常見的成人非霍奇金惡性淋巴瘤，占西方國家成人非霍奇金惡性淋巴瘤的30~40%，在開發中國家，所占的比例更高，達60%。在兒童淋巴瘤中，DLBCL所占的比例在10%以下。DLBCL發病年齡範圍很廣，平均發病年齡70歲，但亦可見於兒童；男性患者多於女性。
WHO定義
瀰漫性大B細胞淋巴瘤的定義是大的腫瘤性B淋巴細胞呈瀰漫性生長，腫瘤細胞的核與正常組織細胞的核相近或大於組織細胞的核，細胞大小不小於正常淋巴細胞的兩倍。
相關名稱
Rappaport分類：瀰漫性組織細胞型，瀰漫性淋巴細胞與組織細胞混合型
Kiel分類：中心母細胞型，B免疫母細胞型，間變性大B細胞型
Lukes-Collins分類：大裂濾泡中心細胞型，大無裂濾泡中心細胞型，B免疫母細胞型
Working Formulation分類：瀰漫性大細胞型，大細胞免疫母細胞型，瀰漫性大小細胞混合型
REAL分類：瀰漫性大B細胞淋巴瘤
病因與發病機制
瀰漫性大B細胞淋巴瘤發病原因目前尚不清楚。通常是原發性的，但也可由低度惡性淋巴瘤（如濾泡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤，邊緣區B細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤之結節型淋巴細胞為主型）進展或轉化而來，有一些病例發生於一組自身免疫性疾病或免疫缺陷的基礎之上
病理組織學
典型的DLBCL，瀰漫性增生的腫瘤細胞增生取材受累的淋巴結或結外部位的正常結構。淋巴結的受累可為完全性、部分性、濾泡內、竇樣或幾種形式混合。結外軟組織及血管浸潤常見，可觀察到廣泛或清晰的硬化帶（一些病例伴有明顯的硬化，形成分隔結節或“印度兵”排列（Indian file）現象）。腫瘤細胞為大的轉化淋巴細胞，體積在不同的病例或同一病例中可有很大不同，核大於反應性組織細胞的核。但在一些病例中，核中等大小，造成與Burkitt（伯基特）樣淋巴瘤鑑別困難。核呈圓形、鋸齒狀或不規則摺疊，染色質空泡狀或粗顆粒狀，常有核仁，大小不等、嗜鹼或嗜酸性、一個或多個。胞漿中等量或豐富，可透明、淡染或嗜雙色。一些病例中的瘤細胞呈漿細胞樣：嗜鹼性、嗜派洛寧，伴有淡染的核周高爾基空暈。可有嗜鹼性胞漿碎片，與炎症反應中的“漿細胞小體”不易區分。可見類似於R-S細胞的多葉核細胞或奇異細胞。核分裂像易見。從細胞學的角度，腫瘤細胞形態多樣，可進一步進行形態學分類，但各亞型之間免疫表型以及基因學特徵無明顯差異。因此診斷時既可使用統一的瀰漫性大B細胞淋巴瘤亦可採用形態學分類命名。
亞 型
在WHO分類中，根據組織學形態改變將瀰漫性大B細胞淋巴瘤分為中心母細胞型、免疫母細胞型、富於T細胞/組織細胞型以及間變型四種變異型，另外還有2類特殊少見的亞型：縱隔硬化性大B細胞淋巴瘤和血管內淋巴瘤。
中心母細胞型（centroblastic type）
既可以是單一形態的多核裂細胞組成的中心母細胞性淋巴瘤，也可以是包含中心母細胞樣細胞和多核裂細胞混合形成的一種特徵性多形態細胞的浸潤。
腫瘤細胞從中等大小到大的淋巴細胞，卵圓形或圓形。泡狀核，染色質細膩，2-4個核仁位於核膜下。胞漿少，嗜雙色性或嗜鹼性。
免疫母細胞型（Immunoblastic）
大於90%的腫瘤細胞為免疫母細胞。一個位於中心的核，少許嗜鹼性的胞漿。有部分細胞成漿性分化。其臨床與免疫表型有助於其與漿細胞骨髓瘤漿母分化型的髓外侵犯的鑑別。
富於T細胞/組織細胞型（T-cell / histiocyte rich）
大的腫瘤性B細胞少於10%，大多數細胞為反應性T細胞，組織細胞可有可無。這一類型的特徵是孤立或成簇的大淋巴瘤細胞散在分布於許多小淋巴細胞（核小、圓形或稍大、不規則變長）當中。還可摻有組織細胞、上皮樣細胞、嗜酸性粒細胞和漿細胞。富於內皮細胞的小靜脈明顯。
大的腫瘤性細胞可以是L&H細胞、中心母細胞、免疫母細胞或R-S細胞。表達B細胞標記，基因分析進一步證實B細胞的增生呈單克隆性。最近的研究結果提示腫瘤細胞可能起源於生髮中心B細胞。
間變性大細胞型（anaplastic）
腫瘤細胞體積大，圓形、卵圓形、多邊形，核多形性，似R-S細胞。可以似癌巢狀生長或竇內生長。腫瘤細胞EMA有陽性表達，LCA可陰性。此型腫瘤無論是生物學還是臨床表現都不同於間變性大細胞性T細胞淋巴瘤。
基因學分型
隨著免疫學研究與分子生物學技術的發展，尤其是DNA microarray技術的出現，對大樣本量的瀰漫性大B細胞淋巴瘤病例進行基因表達圖譜分析，將腫瘤細胞依據基因表達模式的不同，分為兩類細胞：生髮中心B細胞（germinal center B-cell）和活化的外周血B細胞（in vitro activated peripheral blood B-cell），由此將瀰漫性大B細胞淋巴瘤分為生髮中心樣B細胞和活化B細胞樣細胞起源的B細胞淋巴瘤兩型，最近Andreas Rosenwald等人研究又發現了第三類腫瘤細胞，其不高表達上述兩種細胞的特徵基因，尤其命名此型腫瘤為第三型瀰漫性大B細胞淋巴瘤（Type 3 DLBCL）。眾多的研究結果顯示，生髮中心B細胞型預後最好，活化B細胞型最差。
細胞免疫組化
瀰漫性大B細胞淋巴瘤表達多種全B細胞標記物，如CD19、CD20、CD22、CD79a和BSAP(B-cell specific activator protein, 由PAX5基因編碼)，但可能會丟失其中的一種或幾種。HLA-DR常常陽性。一些病例表達活化的淋巴細胞標記如CD25和CD30。50~75%的病例可檢測到表面和/或胞漿免疫球蛋白（IgM＞IgG＞IgA），胞漿Ig常見於伴有漿細胞分化的病例中。絕大多數的間變性大B細胞淋巴瘤有CD30蛋白表達，但非間變型偶爾亦可以出現CD30的染色。10%的病例表達CD5，25~50%的病例表達CD10。研究表明CD5陽性的DLBCL更多地考慮是原發性腫瘤而不考慮為SLL/CLL發展而來者，此型淋巴瘤Cyclin D1無表達可與套細胞淋巴瘤的母細胞變型相鑑別。約30~50%的病例表達Bcl-2蛋白；有很高比例的病例出現Bcl-6蛋白的核表達。少部分病例有P53蛋白的表達，通常與P53基因突變相關。少數病例可表達漿細胞相關標記，如Syndecan .（CD138）。Ki-67的表達陽性率一般在40%以上，少數病例瘤細胞的表達率超過90%。
分子生物學
從基因學研究而言，DLBCL是一種多基因作用的腫瘤，顯示基因學的異質性。很多病例都表現複雜的基因學異常改變。
大多數病例出現免疫球蛋白重、輕鏈基因克隆性重排，並顯示可變區的突變。20~30%的病例可發生濾泡性淋巴瘤的標記物Bcl-2基因的易位。超過30%的病例顯示3q27區段的異常，從而影響首要的致癌基因Bcl-6。myc基因重排不常見。部分病例可檢測到EB病毒的感染，尤其是在合併有基礎免疫缺陷的病例中更常見。最近有研究使用cDNA microarray技術檢測基因表達模式定義了兩種主要的分子學類別，提示為B細胞發展的不同時期。一型具有生髮中心B細胞的表達圖譜特徵，另一型表達圖譜則與體外活化的外周血B細胞類似。提示其不同的腫瘤細胞起源。
診斷及鑑別診斷
在常規外檢工作中，瀰漫性大B細胞性淋巴瘤需要與以下幾種疾病進行鑑別診斷：
1. 轉移癌或惡性黑色素瘤
鑑別大細胞性淋巴瘤與轉移癌或惡性黑色素瘤形態上有一定困難，免疫標記是解決這一問題的最好方法，但適當選擇抗體進行標記是非常重要的。如ALCL型的DLBCL， 30%的病例可以不表達LCA，60%病例表達EMA。如果沒有足夠的對比，抗體標記也可以誤導診斷。
2. 傳染性單核細胞增多症
傳染性單核細胞增多症免疫母細胞增生非常活躍，使其與大細胞淋巴瘤的鑑別困難。類似的旺盛的淋巴組織反應性增生也可見於其他的病毒感染和過敏反應。對疑為大細胞淋巴瘤的病例以下線索可幫助診斷傳染性單核細胞增多症：
（1）患者的年齡：兒童或青少年診斷大細胞淋巴瘤應當非常慎重，更應傾向於傳單；
（2）淋巴結結構不完全消失，伴部分明顯的竇和反應性濾泡（可出現壞死），傾向於傳單；
（3）免疫母細胞缺少一定的異型性（如明顯的核不規則性）時應考慮傳單。
3. 壞死性淋巴結炎
壞死性淋巴結炎是一種自限性淋巴結炎，通常發生於青年患者，頸部常見，活化的淋巴細胞增生活躍，可出現明顯核不規則摺疊，易將其誤診為大細胞淋巴瘤。如果壞死灶周圍出現活化的淋巴細胞，缺乏淋巴結周圍組織受累，大量的核碎片以及大量巨噬細胞，新月形核，支持壞死性淋巴結炎的診斷而非大細胞淋巴瘤。
4. Burkitt淋巴瘤和髓外白血病
典型的Burkitt淋巴瘤與DLBCL是容易鑑別的，但在東方人的DLCL中可有Burkitt淋巴瘤樣的分化，瘤細胞中等大小或偏小、一致，吞噬性組織細胞多見，容易誤診為Burkitt淋巴瘤。但仔細檢查還是有一些體積稍大的細胞，有生髮中心母細胞分化，有更顯著的吞噬性組織細胞增生形成的星天現象，EBV的高表達也是一個重要的輔助指標。同時可以藉助如下特徵診斷非Burkitt淋巴瘤。
（1）核分裂像和核碎小體多見；
（2）細胞漿和細胞核呈方形或鑄形狀；
（3）細胞增殖指數（Ki-67）≥80%；
（4）CD10陽性；
（5）Leu－8呈陰性。
急性粒細胞白血病有些病例首診為實體瘤，如發生在眼眶、腸壁、子宮，稱為粒細胞肉瘤。組織學細胞體積大、胞漿少、核大、類圓形，極易診為淋巴瘤，但免疫標記不支持。除LCA陽性以外，無T/B細胞標記物表達。要注意鑑別髓外白血病，進一步標記溶菌酶（Lys）、髓過氧化物酶（MPO）、α1抗胰蛋白酶等均可表達。當然在形態學上注意細胞的胞漿內有嗜酸性、嗜中性顆粒的產生，核的腎形或豆形形態要高度懷疑顆粒細胞肉瘤。因為在眼眶、神經組織，DLBCL很少見。
5. 間變性大細胞淋巴瘤
形態上難以區分，必需藉助於免疫組化染色。嚴格意義上的間變性大細胞淋巴瘤是T細胞或裸細胞性淋巴瘤，所以應該表達T細胞的表面標記物或非T非B表達。如果表達B細胞標記物，可能是DLBCL的變異型。
6. 霍奇金淋巴瘤（HD）
DLBCL中的富於T細胞的B細胞淋巴瘤型在形態上酷似結節性淋巴細胞為主型的HD，但是大細胞通常沒有H或R-S細胞中的大核仁，核極度不規則。大細胞對LCA和B細胞標記起反應支持B細胞淋巴瘤的診斷，尤其當出現單克隆性Ig時，可證實這一診斷。對於CD20染色結果判定時需慎重，因為R-S細胞在具有異質性的HD類型中也可呈陽性。
結節硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHD）是西方HD最常見的一個亞型。此型在鑑別診斷時有難度。它的特徵是結節性生長方式及結節內膠原帶形成並出現陷窩細胞。有著明的嗜酸細胞浸潤，甚至形成嗜酸細胞膿腫。NSHD合體細胞亞型的特徵是在結節內陷窩細胞和單核R-S細胞粘合成片，反應性淋巴細胞較少，貌似DLBCL，但多量多核的R-S細胞和陷窩細胞出現要警惕HD。國內混和細胞型（MC）的HD占主要，大量組織細胞增生不要誤辨為瘤細胞。同時免疫組化有助於鑑別，HD腫瘤細胞通常LCA(-)、CD15(+)、40～60％的病例檢測EB病毒陽性；DLBCL通常LCA(＋)、CD15(－)，聯合套用B系和T系免疫標記有診斷價值。
縱隔（胸腺）大B細胞淋巴瘤（Mediastinal/thymic large B-cell lymphoma）
屬瀰漫性大B細胞淋巴瘤的一種亞型，發生於縱隔，目前被認為是胸腺B細胞起源，有其獨特的臨床、免疫表型以及基因學特徵。30－40歲高發，多見於女性。臨床多表現為前縱隔局部腫物，有時伴發上腔靜脈症狀，可累及結外部位，如腎臟、腎上腺、肝、皮膚以及腦。其發病原因不明，未檢測到EB病毒感染。
形態學上表現為數量不等的纖維分隔間腫瘤細胞瀰漫性增生浸潤。有時殘留的胸腺組織呈小團狀，容易與肉瘤混淆。不同病例之間以及同一病例的不同區域，腫瘤細胞的大小以及細胞核形狀差異均很大。大多數腫瘤細胞胞漿豐富、淡染。部分病例伴有反應性淋巴細胞以及嗜酸性粒細胞浸潤，容易誤診為霍奇金淋巴瘤。極少數病例可伴髮結節硬化型霍奇金淋巴瘤（複合性淋巴瘤）。但由於腫瘤發生在縱隔，活檢標本很少，且由於膠原硬化多見，人工假象較多，對診斷造成很多困難。
腫瘤細胞表達B細胞標記物，如CD19和CD20，而Ig、HLA I及II類分子很少檢出，無CD10、CD5表達。腫瘤細胞通常表達CD30蛋白，但很弱，CD30的表達可以廣泛存在或僅局限於局部。腫瘤細胞表達LCA(CD45)，而經典型霍奇金淋巴瘤不表達。可檢測到Ig基因重排，即使在無Ig蛋白表達時亦可。經常可以檢測到超二倍體核型（位於9號染色體斷臂）以及REL基因擴增，提示此型是與發生在其他部位的瀰漫性大B細胞截然不同的一種亞型。最近，很高比例的病例檢測到MAL基因的過表達。腫瘤細胞未檢測到BCL2、BCL6、MYV基因重排。
血管內淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma，嗜血管性淋巴瘤）
以往稱為“腫瘤性血管內皮瘤病”，是結外瀰漫性大B細胞淋巴瘤的一種特殊亞型。腫瘤細胞為轉化的外周血B細胞。其特徵是腫瘤細胞僅在小血管的內腔內浸潤，部分在毛細血管內生長。據推測，此獨特的生長方式可能與腫瘤細胞歸巢受體的缺陷有關，最近有研究顯示在血管內大B細胞淋巴瘤中，缺乏CD29(β1 integrin)和CD54（ICAM-1）粘附分子的表達。大多數病例可出現異常的神經症狀或皮膚病變，但也可侵犯全身器官。疾病發展迅速，很快導致死亡，但也有報導一些病例經過適當的化療後獲得完全緩解。
腫瘤肉眼經常表現為大範圍的組織出血、血栓和壞死，看不到腫瘤實體。組織學特徵是腫瘤細胞體積大，排列鬆散，核呈泡狀，核仁清晰，核分裂像多見，極少的病例中可見到間變性腫瘤細胞。瘤細胞侵入到小血管的腔內，部分病例可發生纖維素性栓塞。血管閉塞後常常導致廣泛梗死，有時血管外可見淋巴瘤細胞成分。腫瘤侵及肺臟以及骨髓時，浸潤很不明顯。同時可以利用CD45和CD20免疫組化染色以辨別毛細血管內的單個腫瘤細胞。腦脊液以及血液中罕見腫瘤細胞。
腫瘤細胞通常表達B細胞相關抗原（如CD19、CD20、CD22、CD79a）。個別病例可有CD5的共表達。血管內的T細胞淋巴瘤非常罕見。可檢測到內皮細胞相關抗原第八因子(Facter VIII)，但一般認為不是腫瘤細胞的表達，而是第八因子的吸附作用。大多數病例有Ig基因重排，罕見T細胞受體基因重排。可檢測到異常核型，但由於病例數目過少，難以顯示一個較為統一的模式。
原發性滲出淋巴瘤（Primary effusion lymphoma，PEL）
當大B細胞淋巴瘤表現為漿液性滲出而不是實體瘤時為原發性滲出性淋巴瘤（PEL），起源於後生髮中心B細胞。與人皰疹病毒8（HHV-8）和卡波西肉瘤皰疹病毒（KSHV）感染相關，大多數見於HIV感染，病人多為中青年同性戀男性。但這種淋巴瘤即使在HIV感染者中也非常少見。同時也在接受過同種異體移植術的無HIV感染的患者中發現過。亦有一些患者無免疫缺陷，尤其是那些HHV-8/KSHV高感染地區（如地中海地區）的老年男性。此型淋巴瘤預後很差，中期生存少於6個月。
此型腫瘤最常侵犯的部位是胸膜、心包腔和腹膜腔。典型的患者僅有一個體腔受累。胃腸道、軟組織以及其他結外器官亦可受累。典型的臨床症狀是無淋巴結病變和器質性腫瘤（organomegaly）而僅表現為滲出。部分病例曾有卡波西肉瘤病史，極少數病例可能與多中心性 castleman病有關。
所有病例均為HHV-8/KSHV陽性。大多數病例合併有EB病毒感染。在滲出病變中，可監測到高水平的CK，尤其是IL-6和IL-10。
將滲出液離心後進行Wright或May Grunwald Giemsa染色進行觀察，腫瘤細胞大小不一，可有免疫母細胞或漿母細胞樣分化，又可以伴有間變性分化。腫瘤細胞核大，圓形或不規則形，核仁明顯。胞漿豐富，個別細胞內可有嗜鹼性空泡。漿樣分化的腫瘤細胞中可見核周空暈。一些細胞似R-S細胞。相比之下，組織學切片上腫瘤細胞更具有一致性。然而腫瘤細胞一般都比較大，形態多樣。胸膜活檢顯示腫瘤細胞附著在胸膜表面，混雜在纖維素之間，偶爾浸潤胸膜。需要與瀰漫性大B細胞淋巴瘤伴發的膿胸相鑑別，後者常有胸膜腫物損害。腫瘤細胞EBV陽性，HHV-8/KSHV陰性。
腫瘤細胞通常表達LCA，但一般不表達全B細胞標記，如CD19、CD20和CD79a，表面和胞漿Ig亦缺如。通常可有活化淋巴細胞和漿細胞標記物CD30、CD38和CD138表達。可有異常的胞漿CD3蛋白表達，因此有時難以確定免疫分型。腫瘤細胞可有HHV-8/KSHV相關潛在蛋白的核表達，具有重要的診斷意義。儘管EB病毒感染常見，但LMP-1染色通常為陰性。有Ig基因重排及突變，一些病例亦有T細胞受體基因重排，尚未檢測出特徵性的染色體異常。比較性基因組分析顯示此型腫瘤與其他HIV相關的淋巴瘤一樣，具有相似的12號染色體和X染色體序列。所有病例均可檢測到HHV-8/KSHV病毒基因組序列。大多數病例EBER原位雜交陽性，尤其是那些HIV陰性的老年患者。