關鍵字 手術治療 2型糖尿病
近日，武警總醫院普通外科為一例重症糖尿病病人做了糖尿病的根治性手術，這位病人同時有重度肥胖症（身高1.48米,體重82公斤）、全身多發癰、糖尿病皮炎、糖尿病腎病。手術方式為胃旁路手術（Gastric bypass, GBP）。手術後療效顯著，7天后治癒出院。患者術前胰島素用量至80單位/天，但空腹血糖仍高達13.1mm0l/L；術後10天已不用胰島素，血糖降至6.1mmol/L；折磨病人3個月的背癰也已癒合。近來，這個科室連續做的多例2型糖尿病根治手術，均療效顯著，術前使用的較大劑量胰島素都已停用，也不再使用口服降糖藥物，血糖均已恢復正常，沒有手術併發症出現。在此之前，這個科室把近5年來做過的類似GBP手術（胃大部切除，Roux-en-Y畢2式胃腸吻合）的11例病人做了詳細的隨訪，這11例病人都並存有2型糖尿病，手術前後資料完整，回顧性臨床研究提示，術後1個月，這些病人的血糖都降至正常，並長期維持，口服降糖藥物和胰島素全部停止使用，飲食也不受限制。
1 手術治療糖尿病並非天方夜譚
2型糖尿病占糖尿病總數的85-90%，國內外患病率逐年增加，全世界病人超過1.5億,其併發症致死致殘,嚴重威脅病人的健康和生命。2型糖尿病歷來是一種內科疾病，常用的治療方法，包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥物、使用胰島素等，但是，所有上述內科治療方法都不能保證病人血糖恢復正常水平，不能避免各種糖尿病併發症的出現和進一步加重。近年來，國外通過分析接受減肥手術的病人的臨床資料發現，治療肥胖症的胃轉流手術（GBP）和膽胰轉流手術（Biliopancreatic diversion,BPD），對並存的2型糖尿病治癒率達83-86%，高血壓率達66-69%；而非轉流的其它減肥手術，如可調節綑紮帶胃縮窄減容術、縱形胃捆綁成形術等，卻達不到明顯的治療2型糖尿病的效果[1、2、3]。臨床有資料提示GBP或BPD術後肥胖的體重減輕與血糖的降低並不同步：術後早期體重減輕並不明顯時，血糖下降即明顯出現,從而提示GBP或BPD對2型糖尿病有獨特治療價值[4、5]。GBP術後遠期發生營養不良的可能性少於BPD，所以套用的較多。
2 手術治療糖尿病的機理
這是一個討論熱烈尚無定論的問題。國外多數學者已經排除是減肥的直接原因。武警總醫院的臨床資料提示，肥胖病人在術後1個月，減肥效果尚未明顯出現時,病人的糖耐量的變化就非常明顯了；沒有肥胖的病人術後血糖的改變也非常明顯，這些都支持上述多數學者的意見。手術後進食減少也不是直接原因，武警總醫院的資料（見表1）提示，胃大部切除消化道重建的畢1式手術後，進食量與畢2式手術後相當，但二者對術後的血糖影響卻大相逕庭，後者與前者的區別在於“消化道轉流”，即食物不再經過胃遠端、十二指腸和部分空腸上段，而且較早到達迴腸。
表1 回顧性研究組葡萄糖耐量試驗的血糖值（mmol/L , x±s）
文獻報導消化道轉流手術對2型糖尿病的治療機理多從神經內分泌的角度分析。轉流手術前，糖尿病易感者的上消化道經食物刺激產生“胰島素拮抗因子”，使人體發生胰島素抵抗現象，被認為是2型糖尿病的主要病因。經轉流後，食物對上消化道的刺激消失或減輕，這些因子不再產生或較少產生，導致2型糖尿病的胰島素拮抗減輕或消失。轉流手術使未消化或未完全消化的食物提前進入迴腸，可使機體產生增加胰島素作用的因子，如胰島素樣生長因子-1（IGF-1）等，促使血糖降低。這些與2型糖尿病的發生、發展關係密切的活性因子到底是什麼，是哪些，至今尚無定論。可能參與的因子有瘦素（Leptin）、IGF-1、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）、以及高血糖素、抑胃肽等[6、7]。有學者將這些因子的影響與植物神經和腦功能的調節相聯繫，深入了從神經內分泌學研究2型糖尿病的領域和內容[8]。
雖然GBP手術治療2型糖尿病的機理尚不十分清楚，但國外用來治療肥胖症時，對並存的2型糖尿病的療效卻是出人意料的好，並且病例樣本大，經過遠期的隨訪，停用所有降糖藥物且不限制飲食，血糖仍能維持正常。武警總醫院的初期臨床工作也提示，不僅對那些肥胖者，即使不肥胖的2型糖尿病病人也能用GBP治療（見表2）。
表2 GBP組（n="4）葡萄糖耐量試驗的血糖值（mmol/L" , x±s）
3 手術治療糖尿病的方式和技巧
GBP手術可以用常規開腹的方法，也可以用腹腔鏡的方法取得同樣的療效而且創傷較小[9]。初做GBP，使用開腹的方法，以期掌握確切的技巧。手術主要集中在胃底部位操作，故切口在上腹部，正中縱切口或橫切口都可選用。用上腹部橫切口10cm，切口兩端靠近肋緣，術中用肋緣拉鉤暴露，顯露滿意。胃橫形閉合的位置在胃底和胃體交界處，為避免術後出現食道下端的狹窄，閉合應在賁門以遠2cm。為確定賁門位置和操作方便，可結紮切斷胃左動脈。胃體以遠不用做分離和處理。胃腸吻合的位置設計在胃底前壁大彎側，這樣操作方便，不影響療效，不必強調吻合在胃底後壁的固定位置。Roux-en-Y吻合後，注意關閉小腸系膜的切口，以防出現內疝。使用消化道閉合器和吻合器能節省時間並保證閉合、吻合效果，一般30-45分鐘即可完成手術。國外的文獻報導GBP有出血、吻合口漏、消化道梗阻、潰瘍等併發症，發生率1%-4.3%,手術死亡率0%-1.5%[10]。GBP不是大手術，要求的技術條件也不苛刻，只要注意防範，就能將手術併發症和死亡率降到最低。
4 手術治療糖尿病的適應證和禁忌證
選擇肥胖症並存有2型糖尿病的病人做GBP手術是明確的手術適應證。不肥胖的2型糖尿病病人也可以選擇GBP治療。術前檢查中應明確，病人血清胰島素和C肽值升高或在正常值，做GBP才適合。如果這2項指標降低，常提示胰島功能不全或衰竭，應屬1型糖尿病的診斷或是2型糖尿病的晚期轉變成為1型糖尿病了，這些情況是GBP手術治療糖尿病的禁忌證。經久不愈的皮膚感染、並存高血壓等不是手術禁忌。在過去的臨床資料中，這些並存症術後隨著血糖的改善而治癒或明顯緩解。
5 手術治療糖尿病的前景
手術治療2型糖尿病在我國尚屬初步開展，雖然有國外大量病例資料和隨訪結果可做參考，有初期開展的良好開局，但目前就下一個十分肯定或否定的結論為時尚早。一個重要的問題在於，手術治療2型糖尿病的機制不甚明了，其理論依據尚有不足，全面推廣應當慎重。日前，美國科學院院士DONALD．Ｗ．ＰＦＡＦＦ教授和國際著名糖尿病專家ＣＨＡＲＬＥＳ．Ｖ．ＭＯＢＢＳ教授對武警總醫院的工作表示讚賞，主動提出與我國專家建立聯合攻關的糖尿病研治中心，加強國際合作。實踐是檢驗真理的唯一標準，相信隨著基礎和臨床研究的不斷深入，揭開手術治療2型糖尿病神秘面紗的一天為期不遠了，千百萬糖尿病人將由此走向健康人生。
6 參考資料
[1]Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it ? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg, 1995,222:339-350.
[2]Pories WJ, MacDonald KG Jr, Flickinger EG, et al. Is type Ⅱdiabetes mellitus(NIDDM) a surgical disease? Ann Surg, 1992,215:633-642.
[3]Sugerman HJ, Wolfe LG, Sica DA, et al. Diabetes and hypertension in severe Obesity and effects of gastric bypass-induced weight loss. Ann Surg, 2003,237:751-756.
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[5]Pories WJ, Albrecht RJ. etiology of type Ⅱdiabetes mellitus:role of the foregut. Wold J Surg, 2001,25:527-531.
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[9]Scharuer PR, Ikramuddin S,Gourash W, et al. Outcom after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg,2000, 232:515-529.
[10]Smith SC,Goodman GN, Edwards CB. Roux-en-Y gastric bypass. A 7-year retrospective review of 3,855 patients. Obes Surg,1995,5:314-318.
