成人股骨頭壞死
成人股骨頭壞死一、診斷要點
（一）、病因病機本病病因可歸納為氣血瘀滯、肝腎虧虛、濕熱痰火、肝火留筋等方面。
（二）、臨床表現
1、症狀
①疼痛。疼痛可為間歇性或持續性，行走活動後加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區，大腿內側，臀後側和膝內側放射，並有該區麻木感。
②關節僵硬與活動受限。患髖關節屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期症狀為外展、外鏇活動受限明顯。
③跛行。為進行性短縮性跛行，由於髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現髖關節半脫位所致。早期往往出現間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。
④體徵。局部深壓痛，內收肌止點壓痛，4字試驗陽性，伽咖s征陽性，Allis征陽性試驗陽性。外展、外鏇或內鏇活動受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體徵。有時軸沖痛陽性。
⑤X線表現。骨紋理細小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。
2、體徵
局部深壓痛，內收肌止點壓痛，部份病人軸叩痛可呈陽性。早期由於髖關節疼痛、4字試驗陽性；晚期由於股骨頭塌陷、髖關節脫位、Allis征及單腿獨立試驗征可呈陽性。其它體徵還有外展、外鏇受限或內鏇活動受限，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體徵。
（三）實驗室和其它輔助檢查
1、 X線片檢查 可對關節面形態、關節間隙及骨結構進行觀察研究，但在骨修復開始以前，不顯示任何影象學的改變，故對早期診斷意義不大。
2、CT檢查 成像對組織有較高的解析度，掃描顯示骨壞死區內增生、硬化、碎裂和囊性變等，較常規X線更為清晰，更可以進行定位，因此對治療發方案有指導意義。
但同樣要等骨組織的密度發生改變時，才能做出診斷，同時對髖關節、髖臼的整體情況觀察不足。因此，不適用於股骨頭壞死的早期診斷。
3、MRI檢查 具有較高的軟組織分辨能力，其對股骨頭缺血性壞死的早期診斷在臨床症狀出現前一段時間即可顯示。MRI是目前診斷早期股骨頭缺血性壞死最為敏感而準確的方法。在骨壞死晚期能提供在解剖方面的改變，MRI具有其獨特的優越性。
4、 射性核素成像
股骨頭缺血性壞死早期，局部血供和代謝低下，患側股骨頭對放射性核素的攝取減少，患頭/健頭比降低。且可根據患頭/健頭比減低的幅度，判斷缺血壞死的嚴重程度。核素骨掃描可在股骨頭血供減少，而無早期臨床症狀時即能顯示病變。
5、數字減影血管造影 數字減影血管造影可清晰顯示股骨頭上、下關節囊動脈的血液供應情況，為手術、治療的選擇提供良好而確切的提示。
（四）診斷依據
1、病史 有外傷史、服用激素史、嗜酒史、風濕病史、減壓作業等病史。
2、症狀體徵 有髖部疼痛、活動受限、跛行；腹股溝中點壓痛，4字試驗陽性，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體徵。
3、輔助檢查 X線片提示股骨頭缺血性壞死。
4、對高度懷疑股骨頭缺血性壞死，X線片無壞死改變的，應該行CT檢查。
二、難點論治
（一）、如何觀察髖關節軟骨面的破壞隨著股骨頭缺血性壞死病變的發展，股骨頭關節軟骨面的碎裂、剝脫與髖臼軟骨面的破壞難以避免，而關節軟骨面的損傷決定了治療手段的選擇與預後的好壞。目前我們正在嘗試通過關節鏡技術觀察髖關節軟骨面的狀況以決定進一步的治療措施。
（二）、如何處理股骨頭中的壞死骨病灶
對於壞死股骨頭中的死骨如何處理，是臨床醫生面臨的一個十分棘手的問題。實際上股骨頭壞死一旦發生，壞死骨的修復也隨之開始發生。然而，如何能夠促使壞死骨儘快修復，新生骨儘快生成?對於這個問題，國內外學者經過了長期的摸索與實踐，方法是將股骨頭內的壞死骨全部清除，植入髂骨、松質骨等，但由於松質骨在成骨過程中力學強度不夠，最後發生二次塌陷，後來改為植入帶肌蒂的縫匠肌骨瓣或帶血管蒂的大轉子骨瓣，同時加入腓骨骨瓣和髂骨骨瓣、松質骨以及BMP等等。但是，無論哪一種方法，患者需要數月甚至數年的臥床時間休息，患肢避免負重，如此長的康復過程，勢必對年輕患者的生活與工作造成較嚴重的負面影響。怎樣促進壞死區的修復與重建，縮短療程是我們面臨的嚴重挑戰。
（三）、如何處理塌陷的股骨頭
股骨頭一旦變形，髖關節的骨性關節炎將不可避免的發生。因此，在股骨頭壞死的治療中，一定要注意預防或糾正股骨頭的塌陷。對於股骨頭暫未塌陷，但股骨頭的外上側出現密度減低或新月征的，一定要注意患者避免負重，同時配合牽引或臥床休息，應等到股骨頭外側密度逐漸增高和均勻時方可下地。對於股骨頭已經塌陷者，應該採用手術方法，利用骨瓣和肌骨瓣將塌陷區頂高，儘可能恢復股骨頭的外形，這樣才有可能保證股骨頭壞死治療的遠期療效，減少骨性關節炎的發生，但股骨頭軟骨面的破壞仍難以修復。
（四）、如何糾正股骨頭壞死的缺血狀態
目前雖然股骨頭壞死的病理機制學說很多。但是不論是何種原因導致，股骨頭缺血是股骨頭壞死的基本病理。股骨頭處於缺血狀態以後，骨細胞與骨組織的正常代謝與功能將受到影響而致壞死。血管植入術早在60年代前即有人研究用來促進骨生長及修復，但以後發現用較大的動脈供血不佳。
近年來採用的中西藥物介入治療股骨頭壞死的方法其主要目的也是改善股骨頭的缺血狀態，促進股骨頭內再血管化。糾正股骨頭的缺血狀態是治療股骨頭的首要問題，但術中術後植入的小血管束如何觀察防止其栓塞應該有更為直觀有效的檢測和治療手段。
（五）、如何預防繼發性股骨頭壞死
儘管治療股骨頭壞死方法十分豐富，但迄今為止仍屬難以治癒的疾病，特發性股骨頭壞死尚無有效的預防措施。因此早期診斷是延緩或阻止股骨頭壞死發展的關鍵。對於可能引起股骨頭繼發性壞死的原發病應採取合理的治療方法，如股骨頭骨折、股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折應採用創傷小、固定可靠的治療方法，避免醫源性的股骨頭血運破壞；髖關節脫位、髖臼骨折的治療，患肢避免早期負重應引起足夠重視。器官移植術後，類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、某些皮膚及眼部疾患需要服用免疫抑制劑者應綜合權衡，用藥時應充分考慮可引起股骨頭壞死的可能性。
三、療效與展望
目前股骨頭壞死的治療方法有非手術和手術兩大類，非手術療法包括臥床休息、避免患肢不負重保持裝置、高壓氧療法、電刺激療法、中醫藥內服外敷以及介入療法等；保留股骨頭的手術方式包括有髓心減壓、游離植骨、轉子間截骨術、帶肌蒂或帶血管蒂的骨瓣移植等；不保留髖關節手術包括人工假體置換，其中有股骨頭表面置換、人工股骨頭置換、全髖置換以及髖關節融合等術式。
科研技術
DSA介入融通療法運用高超的動脈插管技術,採取將藥物直接注入供應股骨頭的血管,使血管擴張、痙攣解除,並溶通血栓阻塞,從根本上解決股骨頭的血運問題。DSA介入融通療法為中國骨與關節研究所股骨頭壞死專項研究組研發的技術，成功突破了股骨頭壞死這個世界醫學難題。DSA介入融通療法能使病變血管變得通暢、應急血管開放，血供從而達到增多的效果，繼而增加側支循環和疏通股骨頭營養血管，並促進代謝產物的清除，使壞死骨質逐漸被吸收，藥物也使新骨慢慢形成，從而壞死的骨頭得以修復，疼痛緩解，症狀改善。這一技術誕生多年來成功地使數千名股骨頭壞死患者得到有效治療。本病的預後及轉歸與股骨頭缺血性壞死的範圍大小，是否有股骨頭塌陷及塌陷的程度，病人接受治療的時間有密切關係。對於II期的股骨頭缺血性壞死，通過治療後，近期效果令人滿意；以上的患者由於股骨頭已出現塌陷，絕大多數有進一步發展的趨勢，特別是酒精中毒性股骨頭壞死和體形肥胖的患者，預後多較差。
