疾病概述
脂肪組織壞死可發生於身體各處的淺表脂肪組織。Shottock(1896)最早描述了腹外脂肪壞死，稱其為皂化壞死(saponifyingnecrosis)。以後又有創傷性脂肪壞死(traumaticfatnecrosis)、缺血性脂肪壞死(ischemicfatnecrosis)及脂肪壞死、脂肪肉芽腫病等名稱。 乳房是由較多的脂肪和結締組織及比例很小的腺體組成。脂肪位置表淺(位於皮下)，血液循環不豐富，因此外傷後易發生缺血壞死和瘢痕組織形成。 Lee及Adair(1920)首先注意到乳房壞死的臨床重要性，並指出乳房脂肪壞死有實性腫塊，並與皮膚粘連，易與乳腺癌相混淆，臨床需要病理檢查作為診斷依據。Lee及Adair(1922～1947)先後報導110例，並指出：乳房腫塊伴有明顯的外傷史是乳房脂肪壞死與癌的重要區別。李廑珍等(1984)報導13例乳房脂肪壞死，描述該病的特點、體徵似癌病理是本病區別於癌的依據。
流行病學
本病可發生於任何年齡。Adair(1944)報導110例乳腺脂肪壞死發病年齡最小者14歲，最大者80歲，平均為40～60歲。Hadifield報導乳腺脂肪壞死5例，多數是40～50歲已婚婦女。
本病臨床少見，Adair(1924～1946)報導18680例因乳腺病住院的病人，其中110例為脂肪壞死，占0.59%，而占同期良性腫瘤的2.75%。Meniville總結其實驗室3000例乳腺腫瘤，其中乳腺脂肪壞死25例，占0.83%李廑珍(1984)的文章中報告發病率占同期乳房腫塊(13/879)的1.47%。
病因
根據致病原因，乳房外傷性脂肪壞死可分為原發性乳房脂肪壞死和繼發性乳房脂肪壞死兩類絕大多數為原發性乳房壞死，是由於外傷造成的脂肪組織壞死或出血以後壞死組織逐漸被纖維組織所代替。儘管半數病人無明顯的外傷史，但是一些較輕、不經意的鈍性外傷如撞擊桌邊、台角等也可使乳房中的脂肪組織被擠壓而發生壞死。繼發性乳房脂肪壞死，是由於繼發於某些疾病之後，如漿細胞性乳腺炎(乳房導管擴張症)時擴張導管內容物可經管壁滲入到乳腺間質內，乳房的化膿性感染乳房的外科手術，乳房腫瘤的出血性壞死乳房部分切除及放療後都能引起乳房脂肪壞死。
發病機制
外傷性乳房脂肪壞死現已證明，本病是外傷後引起的無菌性脂肪壞死性炎症是由於血液或組織中脂肪酸酶，使結節狀的脂肪發生皂化，其後出現無菌性壞死性炎症等病理改變。依其病程及炎症反應情況乳腺脂肪壞死可分為早、中、晚3期。
1.早期為乳腺外傷後1～3周。傷處皮膚可出現黃色、橙色或黑褐色的瘀斑病灶內可有出血脂肪組織稍變硬。這是因為乳腺外傷後，傷處因小血管破裂出血在紅細胞分解後含鐵血黃素被游離，致使乳腺傷處皮膚出現黃褐色瘀斑鏡下可見脂肪細胞混濁，即脂肪皂化及脂肪細胞壞死崩解，融合成較大的脂滴。
2.中期約外傷後4～6周。此時脂肪組織內形成一圓形腫塊，直徑約2～4cm，邊界不清，表面稍帶黃色，切面見油囊形成，囊大小不一，其中充滿油樣液體或暗褐色的血樣液體及壞死物質此期因脂肪壞死，細胞裂解脂滴游離，鏡下可見泡沫狀噬脂肪細胞圍繞於病灶周圍，還可見異物巨細胞或包裹著針形或菱形的脂肪酸結晶體和壞死物，同時有嗜中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤；也有因壞死組織裂解產物的刺激，使纖維母細胞、異物巨細胞、類上皮細胞圍繞形成異物肉芽腫樣結構。
3.晚期約外傷後數月。此期纖維組織明顯增生，腫塊纖維樣變，呈灰黃色，為堅硬的實體物。切而為放射狀瘢痕樣組織，內有含鐵血黃素及鈣鹽沉積。此期腫物可與皮膚粘連使皮膚凹陷，當腫物較大、粘連較重時會使乳頭內陷或偏斜，應注意與乳癌相鑑別。鏡下可見壞死物和炎症區被纖維組織所取代，其間可見殘存散在變性脂肪細胞和大小不等的含有油樣物空泡及膽固醇結晶、鈣鹽沉著和殘存的肉芽樣結構。
雖然病理過程可分為3期，但由於患者的外傷不明顯及病變的連續性發展臨床上無嚴格的標準進行準確的分期。
臨床表現
病人常因發現乳房內腫塊而就診平均出現症狀到治療時間為幾個月到數年本病多發生於右側乳房，主要臨床症狀有：
1.乳房皮膚改變創傷後淤血斑，往往在受損傷的乳房局部出現淤血斑，局部皮膚可發紅。外傷史及乳房局部皮膚發紅，對本病診斷有很大幫助。
2.患側乳房疼痛多數病人乳房局部疼痛不明顯，或者不痛。這種無痛性腫塊是本病的特點之一多數因病史長而遺忘之故。
3.堅實感及皮膚粘連受傷較表淺時有70%左右病人的局部皮膚與腫塊粘連，這種堅實腫塊與皮膚粘連的表現，為乳頭凹陷、乳頭退縮或朝向改變，頗似乳房的惡性腫瘤(但不會出現皮膚水腫和典型“橘皮征”)。診斷時必須同乳腺癌鑑別。
4.乳頭凹陷如腫塊位於乳頭周圍之皮下脂肪內，由於病變的纖維化牽拉乳頭，可產生乳頭回縮。此種表現是常與癌混淆的體徵之一
5.類感染表現乳房脂肪壞死的另一種表現很像膿腫。多無明顯的外傷史和皮膚淤青症，其最初的表現為局部的紅、腫、熱痛現象，在乳暈區或其附近的皮膚下可觸及一腫塊，並有波動感。切開皮膚後可見皮下有一表淺囊腫，囊內含有陳舊血液或灰黃色的稠厚壞死組織，切片檢查時可見囊壁僅為脂肪壞死。此種病變大多發生在肥胖婦女的下垂乳房中，它與哺乳無關，並非一般的急性乳房膿腫。
6.腋窩淋巴結腫大部分病人由於炎症的刺激可伴患側腋窩淋巴結腫大，觸之甚硬，甚至疑為癌轉移。
診斷
外傷性乳房脂肪壞死本病好發於身體肥胖、乳腺下垂、30歲以上的中年女性一般均有不同程度的乳腺外傷手術及炎症史等絕大多數可觸及乳房腫物，腫塊可呈圓形或橢圓形。約1～6cm，質地堅韌，表面光滑，有的呈波動感也有呈不整型腫塊，界限不清有的輕度壓痛或表麵皮膚局限性凹陷，應注意與乳癌鑑別乳房內腫塊往往呈無痛性或輕微疼痛，無持續增長現象無轉移性。乳頭的偏位或回縮現象是腫塊位於乳暈區病變的纖維化牽拉所致，亦應注意與乳癌鑑別。個別病例的腋窩淋巴結腫大是慢性淋巴結炎或淋巴結的反應性增生。
鑑別診斷：
外傷性乳房脂肪壞死較易誤診，誤診率有文獻報導達82.9%，其主要原因是脂肪壞死臨床較少見，醫師對其缺乏認識；脂肪壞死缺乏特徵性的臨床表現不同的病理改變時期臨床表現複雜多樣，腫塊的多形性及與周圍組織的關係易與乳房良、惡性腫瘤混淆；缺乏有價值的實驗室檢查和輔助檢查等。故須與相關病變加強鑑別才能作出診斷。
1.乳腺癌乳癌的腫塊多為不規則形，邊界不清晰，少數呈球形或扁圓形可出現乳頭抬高、凹陷指向改變皮膚橘皮樣改變，腋淋巴結常腫大。而乳房脂肪壞死腫塊邊界相對較清，腫塊表淺，雖與皮膚有粘連但與深層組織無關，也不會固著於胸壁，不會出現皮膚橘皮樣改變淋巴結偶有腫大。乳腺癌合併有乳房脂肪壞死，原髮乳腺癌外傷後皮膚出血瘀斑而被誤診為脂肪壞死，經詳細詢問病史證實腫塊發生於乳房外傷之前乳房皮膚同時伴有桔橘樣水腫時，則利於乳癌診斷。
2.乳房膿腫乳房膿腫表現為乳房紅腫、熱、痛，伴有全身症狀，發熱、寒戰。膿腫較深，切開後有膿液流出而乳房脂肪性壞死膿腫較表淺，切開後流出液化的脂肪或陳舊性血性液體或有臭味的黏稠壞死物。化驗可有白細胞增多。
3.乳房導管擴張症本病無乳房外傷史，發病部位多在乳暈區，早期可有乳頭溢液可以出現乳房腫塊並與表麵皮膚粘連，腫塊有疼痛及壓痛，病人可發熱晚期隨腫物增大可出現乳頭內陷或橘皮樣改變。切面不見油囊，病理學檢查導管擴張管壁增厚纖維化，但無導管上皮細胞增生現象，導管周圍組織中有淋巴細胞、漿細胞浸潤。
4.積乳囊腫多發生在妊娠哺乳期或斷乳後發病前患乳可能有炎症外傷或手術史腫塊呈橢圓形或圓形，邊界清楚，光滑有彈性，活動度較大。腫物多位於乳暈區附近，X線檢查顯示輪廓清楚密度較低而又均勻的囊腫超聲檢查也顯示病變為囊性，腫物穿刺抽出新鮮乳汁或黏稠的乳酪樣物，即可確定診斷。
5.復發性結節性非化膿性脂膜炎本病特徵性改變是皮下反覆出現硬結，硬結出現時常有發熱。硬結可以是孤立的，也可以是融合性的，且常有疼痛及觸痛。病變一般位於四肢及軀幹，但亦可發生在婦女乳房，隨著病程發展，硬結可發生液化，表麵皮膚青黑色，稍隆起於體表，有波動。穿刺可抽出棕黃色油狀液體，以後吸收並發生纖維化，而牽拉皮膚，遺留一杯狀凹陷。根據病史及病變進展過程兩者是不難區別的。
檢查
實驗室檢查：
組織病理檢查為惟一確診手段。活檢時常見脂肪內有出血，早期病損顯示脂肪皂化，較廣泛的脂肪壞死伴有炎性反應，病變中心有異物巨細胞和淋巴細胞浸潤，中央壞死區外圍有許多泡沫巨噬細胞和結締組織生長，最後壞死組織完全被纖維組織所取代。
其它輔助檢查：
1.乳腺鉬靶X線攝片腫塊緻密陰影較表淺，局部皮膚增厚可見向內凹陷改變，有單個或多個含脂囊腫其內含有點狀或大片狀不規則鈣化灶。
2.B超檢查局部脂肪壞死多為形狀不規則低回聲區，並見周圍纖維瘢痕形成的後方聲影。創傷後油性囊腫單發聲像圖典型，呈圓形或橢圓形低回聲區，邊緣光滑清楚，可見後方聲影且增強。多發者聲像圖不典型，形狀可不規則病變間夾雜有高回聲影
治療：
腫塊有波動感提示出血較多應及時切開引流並進行抗感染治療已發生脂肪壞死則應腫塊局部切除(含部分正常組織)，逐層縫合，不留無效腔。創口也可以不用引流而予以一期縫合。對於小的腫塊而未形成囊腫者，可行理療，套用抗生素，促其吸收。如瘢痕已形成可行手術切除。術中必須徹底止血，否則手術後乳房內仍可能留有腫塊。
預防
外傷是乳房脂肪壞死的主要致病因素，乳房的意外損傷雖然無法杜絕，但應避免在乳房的皮下組織中滴注藥物，如生理鹽水激素藥物、油類物質(乳房整形術時注射的液體石蠟或凡士林)等。近些年來臨床有人用乳房局部注射激素來治療乳腺結構不良症，成為外傷性乳房脂肪壞死的因素之一。另外乳房手術時注意止血並避免過多的組織損傷，能有效地減少乳房脂肪壞死的發生。
