病因和發病機制
引起REA的常見微生物包括泌尿生殖道、腸道及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原體及原蟲等。這些微生物大多數為革蘭染色陰性．具有粘附黏膜表面侵人宿主細胞的特性。乙型溶血性鏈球菌感染與ReA的發病亦密切相關，除腸道及泌尿生殖道感染而致的ReA外，乙型溶血性鏈球菌感染是ReA的另一個常見原因。已經證明，腸道及泌尿生殖道感染引起的ReA多與易感基因HLA-B27有關，而鏈球菌、病毒、螺旋體導致的ReA一般無HLA-B27因素參與。ReA患者的HLA-B27陽性率達65％～96％。HLA-B27攜帶者發生ReA的機會增加50倍，臨床症狀明顯重於該基因陰性者，而且容易發展成慢性ReA。但是，HLA-B27基因不是ReA的必須條件，該基因陰性者同樣可患ReA。對HLA-B27在ReA發病中作用的研究發現，該基因陽性患者的中性粒細胞活性增強，並可能因此導致對致病細菌的免疫反應增強。同時，HLA-B27可延長細胞內病原菌的存活時間，從而增加T細胞對該病原菌及其抗原肽的反應性。
臨床表現
1．全身症狀多數患者在發病前1個月內有前驅感染，如性病性尿道炎或細菌性腸炎病史。起病一般比較急，常出現發熱(一般為中至高熱)、體重下降、倦怠無力和大汗等。發熱通常持續10～40d自發緩解。
2肌肉骨骼表現
1)外周關節炎 全部患者有關節症狀，首發症狀以急性關節炎多見。典型的關節炎出現在尿道或腸道感染後1～4周，多為單一或少關節炎，非對稱性分布，膝、踝和跖趾關節最常受累，小關節、上肢關節和髖關節也可累及。受累關節表現為劇痛、腫脹、熱和觸痛。膝關節常有明顯腫脹及大量積液，甚至伴有胭窩囊腫(Baker囊腫)。關節炎一般持續1～3個月，個別病例可長達半年以上。某些患者可在反覆發作過程中發生關節畸形、強直。
2)肌腱端病局部肌腱端病是RS獨特的關節病變，42％的患者有單獨或與關節炎合併出現的局限於肌腱附著點的疼痛。炎症通常發生在肌腱附著於骨的部位而不是滑膜(但可伴有滑膜炎)。肌腱端病的典型表現是跟腱附著點炎，其次是足底筋膜附著於跟骨部位，也可波及踝和距下關節周圍的韌帶，被稱為痛性足跟綜合徵。在手指和足趾則表現為整個指／趾腫脹(臘腸指／趾，Sausagedigit)，具有診斷價值。
3)骨盆和中軸病變 關節僵硬、肌痛和下腰痛是疾病早期突出的症狀。背部不適常反射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動時加重。炎性背痛或下腰痛或臀部痛是有高度鑑別性的症狀，多為骶髂關節炎所致，常為單側或非對稱性。重症、慢性或反覆發作的患者脊柱可有明顯受累。
3.關節外表現
1)泌尿生殖道：典型患者是在性接觸或痢疾後7～14d發生尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感，尿道口紅腫，可見清亮的粘液樣分泌物，也可以出現自發緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。陰莖龜頭和尿道口的淺小無痛性潰瘍稱為漩渦狀龜頭炎。龜頭炎一般在幾天或最多幾周內痊癒，極少數可持續幾個月。女性患者可表現為無症狀或症狀輕微的膀胱炎和宮頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。輸卵管炎和外陰陰道炎也有報導。泌尿生殖系統炎症並不一定意味著該部位感染。痢疾後賴特綜合徵患者亦可在首次腹瀉後的1～2周內出現無菌性尿道炎。
2)皮膚黏膜；溢膿性皮膚角化症為病變皮膚的過度角化。見於10％～30％的患者，病變開始表現為紅斑基底上清亮的小水皰，然後發展成斑疹，並形成角化小結節，病變常發生在足的一端，也可累及掌、跖和指甲周圍、陰囊、陰莖、軀幹和頭皮。疾病早期可出現一過性口腔淺表潰瘍，開始表現為水皰，逐漸發展成淺小、有時為融合的潰瘍，多為無痛性，此表現也可見於陰莖龜頭。
3)眼部表現：大部分患者出現眼征，表現為非感染性結膜炎、虹膜炎和角膜潰瘍。結膜炎多為輕度的無痛性發紅，分泌物增加，單側或雙側受累，2～7d消退，少數炎症較重可持續幾周。5％的患者出現眼色素膜炎(虹膜炎)，單側多見，也可雙側交替發作，持續1～2個月。其他眼征有淺層點狀角膜炎、角膜潰瘍，表面鞏膜炎，視神經和球後神經炎，以及因全眼炎所致的眼球完全破壞。
4)其他：除上述症狀外，還可以出現心臟受累(包括瓣膜病變和傳導異常)，少數患者由於主動脈中層病變和主動脈根部擴張最終發生主動脈瓣關閉不全。腎繼發性澱粉樣變、顱神經和周圍神經病，血栓性靜脈炎等少見。
4．病程反應性關節炎的病程各種各樣，可能與感染的特殊微生物和宿主因素包括HLA-B27陽性有關。太部分患者關節炎持續數周至半年，少數患者僅有1次自限性關節炎發作，但15％～50％的患者反覆發作。
診斷和鑑別診斷
1.診斷
(1)賴特綜合徵的診斷標準：RS是一種特殊類型的ReA，具備典型的急性關節炎、非淋球菌性尿道炎和結膜炎三聯征者確診並不困難，但由於各種表現在不同時期出現，所以診斷有時需要數月時間。發展為慢性賴特綜合徵患者，其關節炎和／或皮損的表現類似銀屑病性關節炎、強直性脊柱炎和白塞病。
(2)反應性關節炎的診斷標準：第三屆國際反應性關節炎專題學術會議提出的ReA的診斷標準：以下肢為主的非對稱性小關節炎為突出表現的外周關節炎，並附加以下條件：
1)前驅感染的證據：如果關節炎之前4周內有臨床典型的腹瀉或尿道炎，實驗室證據可有可無。如果缺乏感染的臨床證據，必須有感染的實驗室證據。
2)排除引起單或寡關節炎的其他原因，如其他脊柱關節病、感染性關節炎、菜姆病及鏈球菌感染後ReA。
3)HLA-B27陽性、賴特綜合徵的關節外表現(如結膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟、與神經系統病變等)，或典型脊柱關節病的臨床表現(如下腰痛、交替性臀區疼痛、肌腱端炎或虹膜炎)不是ReA確診必須具備的條件。
2．鑑別診斷 ReA需與多種風濕性疾病，如急性風濕熱、痛風性關節炎和脊柱關節病的其他類型(銀屑病關節炎、強直性脊柱炎、炎症性腸病關節炎等)相鑑別。但重要的是排除細菌性關節炎。
(1)細菌性關節炎：多為單關節炎，急性發病，常伴有高熱、乏力等感染中毒症狀。關節局部多有比較明顯的紅腫熱痛的炎症表現。滑液為重度炎性改變，白細胞計數常大於50000／ml，中性粒細胞多在75％以上。滑液培養可以發現致病菌。
(2)急性風濕熱：本病屬於廣義ReA的範疇，患者多為醫療條件較差地區的青少年，發病比較急，起病前2～3周多有鏈球菌感染史，臨床上常有咽痛、發熱和四肢大關節為主的遊走性關節炎，關節腫痛消退後不遺留骨侵蝕和關節畸形，患者還常同時伴發心臟炎，檢查外周血白細胞增高，抗鏈球菌溶血素“O”升高。
(3)痛風性關節炎：多發於中老年男性，最初表現為反覆發作的急性關節炎，最常累及足第一跖趾關節、跗骨關節和踝關節，表現為關節紅、腫和劇烈疼痛，血清中血尿酸升高，滑液中有尿酸鹽結晶。
(4)銀屑病關節炎：好發於中年人，起病緩慢，賴特綜合徵主要與其五種臨床類型中的單關節炎或寡關節炎型相鑑別。此型常累及近端指(趾)間關節、掌指關節、跖趾關節及膝和腕關節等四肢大小關節，少數可以遺留關節殘毀。銀屑病關節炎患者常有銀屑病皮膚和指(趾)甲病變。
(5)強直性脊柱炎：好發於青年男性，主要侵犯脊柱，但也可以累及外周關節，在病程的某一階段甚至可以出現類似賴特綜合徵的急性非對稱性小關節炎，但患者常同時有典型的炎性下腰痛和X線相證實的骶髂關節炎。
(6)炎症性腸病關節炎：本病除可有類似賴特綜合徵的急性非對稱性小關節炎外，還伴有明顯的胃腸道症狀如反覆腹痛、膿血便、里急後重等，纖維結腸鏡檢查可以明確克羅恩病或潰瘍性結腸炎的診斷。
(7)貝赫切特病：本病基本病變為血管炎，全身大小動靜脈均可受累。有反覆口腔黏膜、生殖器潰瘍並伴眼炎。雖可有關節病、關節炎，但通常較輕。本病有較為特異的皮膚損害，如針刺反應、結節紅斑等。可有動脈血栓和靜脈血栓形成。
檢驗診斷
反應性關節炎的診斷主要依賴於臨床症狀和影像學表現，實驗室檢查可以提供輔助診斷。在反應性關節炎患者的急性期，白細胞數常升高，血沉加快，CRP升高。患者的免疫球蛋白尤其是IgA會升高，補體C3、C4會升高。反應性關節炎患者的有些病例，ASO可呈陽性。
【相關檢驗項目】
1.HLA-B27 約70％反應性關節炎患者的HLA-B27呈陽性。此類患者易發生強直性脊柱炎。若強直性脊柱炎由反應性關節炎所致，患者的類風濕因子陰性。其次為1339，以及與B27有交叉反應的B61、B7、B22、B40、B60等也會呈陽性。
2．抗核抗體反應性關節炎患者的抗核抗體可呈陽性。
3．尿常規反應性關節炎患者的尿常規檢測中多數會出現蛋白尿，一般尿蛋白含量在1g／d以下。
4.類風濕因子 反應性關節炎患者的RF一般為陰性，此點可與類風濕關節炎相鑑別。
5.其他 反應性關節炎患者還可以做咽拭子培養和關節液培養。有些反應性關節炎病例的咽拭子培養常可見鏈球菌生長。此類患者的ASO陽性。在關節液培養中，反應性關節炎患者一般為陰性，但在其沉澱物或滑膜中可檢出活動度極低的衣原體或其菌體成分DNA或其抗原；急性期患者的糞便或其他排泄物的衣原體培養陽性。此類患者的抗衣原體抗體往往陽性。
