十二指腸潰瘍伴幽門梗阻

十二指腸潰瘍伴幽門梗阻(gastroduodenal ulcer with pyloric stenoeio)為常見的十二指腸潰瘍併發症,多發生於十二指腸潰瘍,偶爾可見於幽門管或幽門前區潰瘍。可因潰瘍局部炎症、水腫或幽門括約肌痙攣引起,亦可由於潰瘍在修復過程中形成的瘢痕所致,這兩種原因可同時存在,但多以某一因素為主。分完全性和不完全性梗阻兩大類。完全性梗阻因食物和胃液等不能通過幽門而發生嘔吐,可嘔吐宿食而不含膽汁,患者很快出現營養不良及水和電解質紊亂,需手術解除梗阻。

臨床表現

1.症狀和體徵

隨病變的進展,胃痛漸見加重,並有噯氣、反胃等症狀。病人往往因胃脹而厭食,抗酸藥亦漸無效。由於胃脹難忍,病人自己用手指伸入咽部引誘嘔吐。吐出物通常為數小時以前所進的飲食,不含膽汁,有腐敗酸味。逐漸嘔吐頻繁,病人因懼腹脹,故晚間不敢進食,但每晚仍將白天所進飲食全都吐出,然後才覺舒適。胃逐漸擴張,上腹部飽滿並訴有移動性包塊,病人自己和家屬都能看出,由於嘔吐次數增加,脫水日見嚴重,體重下降。病人覺頭痛、乏力、口渴,但又畏食,重者可出現虛脫。由於胃液丟失過多,可發生手足搐搦,甚至驚厥。尿量日漸減少。最後可發生昏迷。病人消瘦,倦怠,皮膚乾燥、喪失彈性,而且可出現維生素缺乏徵象,口唇乾,舌乾有苔,眼球內陷。上腹膨脹顯著,能看見胃型和自左向右移動之胃蠕動波。叩診上腹鼓音,振水音明顯。能聽到氣過水聲,但很稀少。Chvostek和trousseau征陽性。

2.併發症

病人逐漸出現全身乏力,日益消瘦,體重下降,尿少、便秘,有時出現精神症狀及手足搐搦等。

醫技檢查

1.實驗室檢查

⑴血常規檢查:可發現因營養不良所致輕度貧血,血化學顯示鈉、鉀、氯都低於正常,二氧化碳結合力和pH值升高,二氧化碳分壓亦高,呈低鉀性鹼中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高於正常。由於長期飢餓,可出現低蛋白血症。如貧血嚴重,
⑵便常規檢查:大便潛血陽性,應考慮惡性潰瘍之可能性。
⑶胃液檢查,良性潰瘍病的胃液酸度高,一般在50~l00mmol/小時。如胃液中鹽酸缺乏,須進一步做細胞學檢查,以及其他檢查以排除腫瘤。

2.X線檢查

除透視下能見到巨大胃泡以外,應在洗胃後作X線鋇劑胃腸造影。可清楚地看見擴大的胃和排空困難。如為幽門痙攣,可在較長的觀察過程中見到幽門鬆弛時胃內容暫時排出現象。一般在注射阿托品或654-2後亦可觀察到幽門鬆弛,因此容易鑑別,但黏膜水腫和瘢痕攣縮所引起之幽門狹窄,則難以在X線照片上區別。經一段時間內科治療以後,再作造影,如幽門梗阻情況好轉,則可以說明有水腫的因素存在。此外,還能看見潰瘍的龕影或十二指腸壺腹部變形,對於鑑別良性或惡性潰瘍,亦有80%~85%的可靠性。

3.胃鏡檢查

纖維胃鏡能看出幽門痙攣、黏膜水腫或黏膜脫垂,以及瘢痕性狹窄等不同的病理變化,並可以看出潰瘍的大小、位置與形態。對可疑惡性的病例,須作活組織檢查。因此胃鏡檢查能為幽門梗阻的病因提供確切的診斷依據。
4.鹽水負荷試驗:先將胃記憶體積的內容物抽吸乾淨,然後於3~5分鐘內注入生理鹽水700ml,30分鐘以後再吸出胃內鹽水。若抽出不及200ml,說明無幽門梗阻;若抽出超出350ml 以上,則認為有梗阻存在。

診斷依據

1.有較長期的潰瘍病史,上腹飽脹,進食欠佳,有規律性的嘔吐,吐物腐臭,量多,有宿食。
2.營養不良,消瘦,貧血。可有脫水征,上腹可見胃型及胃蠕動波,有振水音。
3.X線鋇餐檢查見胃腔大,有多量瀦留物,幽門管變細、形狀不規則,或十二指腸球部變形,排空遲緩。
4.長期嘔吐者可伴血鉀、血氯、血漿蛋白以及紅細胞、血紅蛋白的降低。

容易誤診的疾病

1.活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫:患者常有潰瘍病疼痛症狀,梗阻為間歇性,嘔吐雖然很劇烈,但胃無擴張現象,嘔吐物不含宿食。經內科治療梗阻和疼痛症狀可緩解或減輕。
2.胃癌所致的幽門梗阻:患者病程較短,胃擴張程度較輕,胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損,胃鏡取活檢能確診。
3.十二指腸壺腹部以下的梗阻性病變:如十二指腸腫瘤、環狀胰腺十二指腸淤滯症均可引起十二指腸梗阻,伴嘔吐,胃擴張和瀦留,但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內鏡檢查可確定梗阻性質和部位。

治療原則

一般幽門梗阻的病人,不宜施行緊急手術;如經過3~5天胃腸減壓,病人能恢復飲食,病情逐漸好轉,說明痙攣和水腫的因素得到消除,可繼續觀察。必要時重複鋇餐檢查。反之,如減壓無效則說明為瘢痕性狹窄,必須採取手術治療。如有惡性腫瘤的證據,無疑更須積極採取手術措施。
1.內科治療:矯正失水與電解質紊亂是治療幽門梗阻的首要問題,因為丟失胃酸多,存在不同程度的鹼中毒。因此入院後可以先給生理鹽水2000ml,待尿量增加,便須加入氯化鉀溶液40~60mmol(1g氯化鉀含鉀13.3mmol),即15%氯化鉀溶液20~30ml;低鉀性鹼中毒嚴重者甚至每天應補充6~8g的氯化鉀。水分的補充則用5%~10%葡萄糖溶液。按每天基礎需要量2500ml計算,外加每天從胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天輸入液體量,除按血化學測定結果輸入適量的電解質溶液外,不足水分以葡萄糖液補充。其次,是使擴張的胃經持續減壓得到復原。炎症水腫消失,胃壁肌層的張力得以恢復。如梗阻為幽門痙攣或黏膜水腫所致,則於梗阻消除後,按潰瘍病調節飲食和相應的藥物。
2.外科治療:經短期內科治療無效,說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。或經檢查診斷為胃潰瘍,尤其是有惡變可疑者,於非手術療法使炎症水腫消失後,應擇期行手術治療。既往所採用的單純引流術,如幽門成形術或胃空腸吻合術,不能解決潰瘍病的問題。因此現在普遍施行胃切除術或迷走神經切斷術,後者以選擇性或高選擇性迷走神經切斷術為主,而迷走神經乾切斷術已很少套用。選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術,並作胃十二指腸吻合,曾經被認為是治療幽門梗阻最好的手術,但有時十二指腸不易游離。則作選擇性迷走神經切斷術加胃竇切除術,而後行胃空腸吻合術。近來主張作高選擇性迷走神經切斷術而不加幽門成形術者較多。如果潰瘍位於幽門部的前壁,在作幽門成形術時應將潰瘍切除;但若潰瘍是在後壁,則幽門成形術不能同時切除潰瘍;只有行胃竇切除才能切除潰瘍,或將潰瘍曠置。總之,為幽門梗阻施行手術,首要任務是解決梗阻,其次是根治潰瘍病,究竟那種術式效果好,主要根據病情來考慮:病人的年齡、全身情況、胃酸的高低、胃炎的程度,以及潰瘍所在位置,還要考慮術者對各種術式的熟練程度。如病情不允許作複雜手術,可選擇簡單引流手術,以解決當務之急。

預後和預防

1.經短期內科治療無效,說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。經手術治療解除梗阻後,90%以上可獲得滿意療效。
2.積極有效的治療潰瘍病,防止出現痙攣性、水腫性和瘢痕性幽門狹窄而引起的梗阻。

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