交替脈

交替脈是指脈律正常而脈搏強弱交替出現的一種病理現象，以坐位時明顯。與心室的收縮力強弱交替有關往往提示左心功能不全。交替脈的發生與左室收縮力強弱交替有關提示心肌損傷與衰竭，是隱性心力衰竭的有力證據。其產生機理有兩種看法有人提出弱搏系因參加心室收縮的心肌纖維減少所致，此時部分心臟處於相對不應期，在下次心搏時全部心肌纖維發生收縮，故產生強脈。另有人提出心室舒張程度不等的解釋認為心臟充盈血容量較多時則其搏動增強，反之則弱，強弱交替時則呈交替脈。

基本信息

• 中文名：交替脈

• 病因：重度高血壓
• 體 征：心率增快
• 拼音：jiaotimai

交替脈（alternating clock）概述

交替脈病因

病因分類
1引起左心衰竭的各種器質性心臟病，如重度高血壓，嚴重的冠心病，擴張型心肌病等。
2洋地黃中毒，陣發性心動過速以及心房顫動。
早搏後也可以引起短暫的交替脈

交替脈診斷

一病 史

患者有高血壓、冠心病、心肌梗死及擴張性心肌病的病史，同時出現疲倦乏力、勞力性呼吸困難、端坐呼吸及夜間陣發性呼吸困難者提示左心衰竭；心悸、胸悶、乏力，提示心律失常如陣發性心動過速或心房撲動；原有充血性心力衰竭，特別是房顫患者，套用洋地黃期間出現了心悸、胸悶、噁心、嘔吐，提示洋地黃中毒。

二體 征

心臟檢查發現心臟增大（左心室增大為主），心率增快，聞及舒張期奔馬律（S3奔馬律），P2亢進，兩肺底濕囉音，提示左心衰竭；患者有頸靜脈搏動，聽診心動過速或心律不齊，提示心律失常。

三實驗室檢查

（一）X線
心臟外形增大以左心為主，並有肺淤血者提示左心衰竭。
（二）心電圖
心電圖V1導聯P波終末向量（PtfV1）陽性是診斷左已功能不全的常見重要指標。另外心電圖對洋地黃中毒，陣發性心動過速以及心房撲動的診斷有特異性診斷價值
（三）超聲心動圖
左心擴大以左室擴大為主，每搏量（SV）和心輸出量（CO）降低，射血分數（EF）降低<0．50提示左心功能不全。
（四）放射性核素與磁共振顯像檢查
可以測定左室收縮末期舒張末期容積和射血分數。
（五）創傷性血流動力學檢查
漂浮導管可測定肺毛細血管楔壓心排血量（CO）、心臟指數（CI），是診斷左心功能不全的重要指標

交替脈鑑別診斷

一左心衰竭

①見於重度高血壓嚴重的冠心病，擴張型心肌病，心肌炎等常有呼吸道感染，快速心律失常，過快過量等誘因；②主要症狀有疲倦、乏力、有勞力性呼吸困難端坐呼吸及夜間陣發性呼吸困難、咳嗽與咯血等；③主要體徵有兩肺底濕囉音或全肺濕性囉音，P2亢進，心率快心尖部舒張期奔馬律與交替脈；④X線攝片示左心增大，肺門陰影增深呈蝶翼狀伸延，肺野透光度下降如雲霧狀等；⑤創傷性血流動力學檢查左室舒張末壓或肺毛細血管楔壓升高，臂至舌循環時間延長。

二高血壓性心臟病

高血壓並發心力衰竭多見於4O歲以上的患者男性稍多，常有5－10年以上的高血壓史。血壓常超過 21.3/13.3kpa(160/100 mmHg)體檢、X線與心電圖常顯示明顯的左心室肥厚與勞損等改變，此外X線可見主動脈影延長扭曲與肺淤血或肺水腫的徵象；超聲心動圖除顯示左室內徑增大主動脈增寬、主動脈壁較僵硬外，並見有室間隔與左室壁厚度增力

三急性心肌梗死

當急性心肌梗死並發泵衰竭時可表現為心源性休克與急性左心衰竭重者可發生急性肺水腫。心力衰竭通常在起病最初幾天內發生，或在疼痛休克好轉階段出現，為梗塞後心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致，發生率約為 32%－48%出現呼吸困難、咳嗽、發熱、煩躁等症狀，嚴重者可發生肺水腫，隨後可發生頸靜脈怒張肝腫大、水腫等右心衰竭表現。急性心肌梗死患者：①多為40歲以上男性特別是從事緊張的腦力勞動者；②常具有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的易患因素，如高血壓、高脂血症、糖尿病、痛風、肥胖、吸菸等；③起病主要表現是頻繁發作或持續時間較長的胸骨下段疼痛，並向左肩或左上肢內側放射，或伴有噁心嘔吐、出汗等；④心臟增大常不明顯，房性或室性奔馬律多見少數有心包摩擦音；⑤心電圖檢查有病理性Q波伴有損傷型ST段抬高以及缺血性 T波改變。血清穀草氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）和肌酸磷酸激酶（CK）增高特別以後兩者的同工酶（CK-MB與LDH1）對心肌梗死具有敏感性和特異性，前者多在梗死發生後4h開始升高，持續16－22 h達高峰3－4 d降至正常另外，血清肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（Tnl）對心肌梗死具有脾性和特異性。當左束支傳導阻滯時心肌梗死的心電圖改變可被掩蓋，此時血清酶測定就特別有診斷重要性。晚近開展的放射性核素檢查如99得或201銘心肌灌注顯影等非損傷性檢查亦可顯示心肌梗死的部位和範圍。梗死在201掃描圖顯示為缺損區，其敏感性為80%而99得則為梗塞示蹤劑。超聲心動圖顯示新的區域性室壁活動異常，均強有力支持急性心肌梗死的診斷

四缺血性心肌病

（又稱心力衰竭和心律失常型冠心病是指由於冠狀動脈粥樣硬化所致長期心肌缺血引起的心肌瀰漫性纖維化而產生的與原發性擴張型心肌病相類似的臨床綜合徵。臨床特點是心臟擴大和充血性心力衰竭，且慢性進行性加重大多先發生左心衰竭，以後全心衰竭，心律失常包括房性或室性早搏、心房顫動。病竇綜合徵房室傳導阻滯或來支傳導阻滯，有時出現陣發性心動過速。其診斷標準：①具有冠心病的明確證據陳舊性心肌梗死、心絞痛或冠狀動脈造影陽性；②心臟擴大，室壁厚度正常或變薄；③左室收縮功能和（或）舒張功能異常；除外冠心病本身併發症引起的或其他原因引起的心臟擴大和心力衰竭者本症的診斷主要靠動脈粥樣硬化的證據和排除其他器質性心臟病，特別須與原發性擴張型心肌病和心肌炎相鑑別，冠狀動脈造影具有確診價值二維超聲心動圖運動試驗及放射性核素心臟檢查也有助於診斷。

五擴張型心肌病

擴張型心肌病（DCM）是原因不明的心肌病中最常見的類型此型心肌病的特點是心臟增大，兩側心室擴張，心室收縮功能減低產生心力衰竭，亦稱為充血性心肌病，常合併心律失常死亡率較高。雖然各年齡均有發病，但以中青年為多見在年老患者須與冠心病特別是缺血性心肌病（又稱心力衰竭和心律失常型冠心病）相鑑別可參考下列諸點：①擴張型心肌病多見於體力勞動者，缺乏冠心病的易患因素，如高血壓高脂血症或糖尿病史；②無心絞痛或急性心肌梗死發作史；③心臟擴大程度遠較冠心病為顯著，而X線肺淤血常較冠心病輕，且隨心力衰竭控制心臟常可明顯縮小；④有進行性難治性心力衰竭發生心力衰竭後仍可存活5年以上，而冠心病發生心力衰竭後很少能長期存活；⑤栓塞病史更支持心肌病；⑤超聲心動圖顯示普遍性房室擴大心室搏動多數呈瀰漫性減弱，而冠心病患者多數呈節段性心室搏動減弱。

六洋地黃中毒

原有充血性心力衰竭特別是伴有心房顫動的患者，常可因停用洋地黃而引起心力衰竭的復發。目前較停用洋地黃重要的心力衰竭誘發因素似為洋地黃使用過量，洋地黃毒性反應常可引起難治性心力衰竭。常見表現：①胃腸道症狀厭食、噁心、嘔吐；②視覺症狀紅、綠視；③神經症狀，疲勞頭痛、失眠、不適眩暈、抑鬱；④心臟症狀，心力衰竭惡化室早、房速伴房室傳導阻滯、非陣發性連線性心動過速房室傳導阻滯。

七心房撲動

①主要症狀有心悸胸悶、乏力；②有頸靜脈搏動，聽診心動過速或心律不齊；③心電圖示P波被鋸齒狀的F波取代心室率在250－300次/min之間，心室律規則或有2：l至4：l的傳導，QRS波正常提示心房撲動。