上頜骨全截除術

2.作全身麻醉的術前準備。 6.取出上頜骨 1.術後使用抗生素,預防感染。

適應症

1.原發於上頜竇的惡性腫瘤,包括上頜竇癌已經術前放射治療,或上頜竇的肉瘤等。
2.原發於鼻腔、篩竇的惡性腫瘤,侵犯上頜竇,範圍較廣泛者。

手術器械

上頜骨部分截除術

術前準備

1.應作好X線攝片和鼻、鼻竇CT檢查。
2.作全身麻醉的術前準備。
3.備血。
4.製作牙托(),以利術後咀嚼功能的恢復和便於術腔的堵塞。
5.清潔面頰部及口腔。
6.如遇有腫瘤侵犯翼齶窩而引起張口受限,不便於經口腔插管麻醉,可於術前先作氣管切開,電切開處插管施以全麻。
7.為了減少術中的出血,可先予結紮同側的頸外動脈。

麻醉方法

以氣管插管全身麻醉為宜。

手術方法

1.切口

在患側內眥內側約0.5cm處作切口沿鼻側並繞過鼻翼向內達鼻小柱,再由中線向下切開上唇部,切口深達骨質。在患側沿唇齦溝切開黏膜,向外後方到第三磨牙的後緣為止。如果腫瘤向外上方侵犯至顴弓處,將切口自內眥沿下瞼緣切開皮膚達外眥部或再向外延長,延長切口的長度取決於腫瘤侵犯顴弓的範圍,以達良好的暴露。
切開上唇時,宜於上唇內外兩側用手指捏住,切開以後逐漸放鬆手指,以便於止血。

2.分離皮瓣

沿切口向外將面頰部皮膚、皮下組織及面頰部的肌層分離。如腫瘤未穿破上頜竇前壁,分離可在骨膜下進行。若腫瘤已穿破前壁,則應在面頰部軟組織與腫瘤浸潤粘連部的外方分離。如果腫瘤浸潤皮下甚至與皮膚粘連,應把受浸潤的皮膚,除留有一定的安全邊緣後一併切除。隨後暴露梨狀孔邊緣、鼻骨、眶下緣及部分顴骨。

3.暴露鼻腔

用咬骨鉗咬去鼻骨,自鼻底部沿梨狀孔邊緣剪開鼻腔側壁的黏膜,暴露鼻腔。

4.鑿斷上頜骨額突與顴突

分離眼眶底及眼眶內側的眶骨膜,用平鑿(或咬骨鉗)鑿斷上頜骨的額突,但不能超過瞳孔水平線以上,以免損傷篩板。再從眶外下緣至上頜竇外側壁的外緣鑿斷顴突。

5.切斷硬齶和上頜結節

分離鼻底及鼻棘粘骨膜,拔出患側中切牙,於硬齶正中處由前向後作一縱形切口,達軟齶交界處,沿硬齶後緣切開橫向外至第三磨牙後緣,與唇齦部切口相連線,深達骨質。
自鼻棘向正中鑿開硬齶。最後用切骨剪在第三磨牙的後緣,相當於上頜結節與翼突連線部,沿上頜竇後壁向上向內剪開,使上頜骨鬆動。

6.取出上頜骨

用持骨器夾持上頜骨,用彎組織剪,剪開上頜骨與周圍的軟組織粘連,迅速取出上頜骨,立即用熱鹽水紗布充填壓緊術腔以達到止血目的。
如上頜骨尚不鬆動,應仔細檢查,可能上頜骨與周圍骨結構還有連線處未鑿斷,查明後予以鑿斷。

7.清除殘留的腫瘤組織

取出熱鹽水紗布,尋找出血的蝶齶動脈及其分支,予以縫合結紮止血。隨後清除術腔內可能殘留的腫瘤組織,如侵犯篩、蝶竇,應全部開放,同時將翼齶窩處也清理乾淨,並電灼術腔的創面。

8.植皮

取大腿內側的全層皮膚移植於面頰部皮瓣內側的創面,以減少術後疤痕攣縮所致面頰部變形和張口受限。

9.堵塞

首先安裝好牙托,其次創面貼明膠海綿,再鋪凡士林紗布,隨後用碘仿紗條堵塞術腔。紗條一端自前鼻孔引出。

10.縫合

將唇紅線對齊,先縫合上唇內外切口,再縫合鼻側切口,加壓包紮之。

注意事項

1.術後有少量滲血,會逐漸停止,可不予處理。如術後出血較多,常與術中止血不徹底有關,應將紗條堵塞壓緊,或打開傷口重新止血,並給以補液與輸血。
2.手術中避免損傷眶骨膜和篩板,以免發生眶內或顱內感染的併發症。如眶骨膜裂傷應立即縫合。如篩板損傷並見腦脊液流出,應立即修補。術後並加強抗生素治療。可免於併發症的發生。
3.手術時需用紗條堵塞喉咽部的麻醉插管周圍,防止術中血液進入下呼吸道引起吸入性肺炎。
4.上頜竇癌腫多採用綜合治療,宜先予放射治療(放射腫瘤致死量約70~80Gy),待放射治療結束後再予上頜骨截除。
5.如果病人沒有牙齒,不能術前製作牙托,術後術腔用碘仿紗條堵塞,予打包加壓。待紗條抽取完畢以後,以海綿充填術腔以恢復進食的功能。

術後處理

1.術後使用抗生素,預防感染。
2.堵塞物在滲血停止48h以後,逐漸取出。
3.約術後5~7d拆除傷口縫線。
4.傷口癒合後需每天清洗術腔,保持術腔乾淨,以促進創面上皮生長癒合。每天應清洗牙托。

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