髕骨骨折切開復位內固定術

髕骨骨折切開復位內固定術

髕骨骨折比較常見,多見於青壯年,常因股四頭肌猛烈收縮或直接撞擊所引起,髕骨骨折累及關節面,常伴有股四頭肌擴張部撕裂和關節內血腫,易發生膝關節功能障礙及損傷性關節炎,髕骨骨折的治療要求解剖復位,牢靠固定及早期功能鍛鍊,並修復股四頭肌擴張部。

適應症

一般除無移位的骨骨折可用非手術治療外,大多數髕骨骨折須手術治療,其中青壯年髕骨橫折,移位明顯,兩骨折塊的大小近似,可行切開復位內固定術;對骨折塊一大一小者可以切除小骨塊後修復;其餘的髕骨骨折,如有移位的粉碎性骨折、有移位的老年人髕骨骨折、有移位的陳舊性骨折可行髕骨切除術。

術前準備

同骨折切開復位術和內固定術。

麻醉

腰麻。

手術步驟

1.體位 仰臥位;
2.切口、顯露 前側U形切口較為適宜,顯露較橫切口充分,術後切口與骨折部分不易發生粘連而影響屈曲功能;
3.探查和清理關節腔 切開皮膚,皮下組織後,向上翻開皮瓣,即可見到髕骨骨折塊。損傷嚴重者,骨折塊的分離較大,兩側的關節囊和股四頭肌擴張部的撕裂亦大。將近、遠兩端骨折塊拉開,即可進入關節腔,顯露並探查股骨前面,徹底清除關節內積血、骨碎屑以及骨折塊間夾有的軟組織;
4.復位 先伸直膝關節,以鬆弛股四頭肌,利用巾鉗夾住骨折塊牽拉對攏,使之復位並由助手暫時保持定位;
5.內固定 對兩骨折塊較大的髕骨橫斷折,常用不鏽鋼絲作為內固定物。常用的固定方法有下列3種:
⑴環扎固定法:用18~28號不鏽鋼絲,以粗圓針引導,緊貼髕骨緣在周圍軟組織內縫合一圈,然後將髕骨折復位,把鋼絲逐漸收緊、擰牢。這方法比較簡單,固定也較完善,但易產生成角畸形,一般適用於移位不太大的骨折或尚能復位的粉碎性骨折;
⑵貫穿固定法:用2mm鑽頭在近側骨折塊斷面上1cm的內外側,垂直於髕骨縱軸,鑽一隧道;用同樣方法,在遠側骨折塊的相應部位也鑽一隧道,8形穿過鋼絲。但須注意隧道應位於髕骨全厚中點的後方。用巾鉗復位、擰緊鋼絲固定之。這種固定直接、有力、比較牢靠,適用於移位較大的骨折。由於鋼絲在髕骨前面交叉,可以防止屈膝時引起的向前成角;
⑶張力帶固定法:用直徑1.5mm的克氏針,自近折塊折面的內、外側鑽入,沿髕骨縱軸,自骨折塊的頂端鑽出,用手搖鑽調整克氏針至針頭剛露出折面。復位後,用同一克氏針從近折塊向遠折塊折面的對應點鑽入,沿髕骨縱軸自遠折塊的下端鑽出。用手搖鑽調整克氏針,使兩端在肌膜外面露出約3~5mm,針尾彎成鉤狀,然後用18~28號鋼絲繞過兩枚克氏針的後面,逐漸收緊擰牢。擰緊時,注意鋼絲應穿過克氏針的後側並收緊。這樣,鋼絲收緊後,克氏針將受到一定的壓力,促使骨折塊互相靠攏,加速癒合;還應注意決不可使縱行跨過骨折線的鋼絲過分偏向側方,從而失去張力帶固定的作用;
6.修復四頭肌擴張部及關節囊 檢查髕骨關節面完全對合,關節腔內無積血及碎骨後,將兩側撕裂的股四頭肌擴張部、關節囊及髕前腱膜用絲線間斷縫合。然後沖洗傷口,逐層縫合。

術中注意事項

1.髕骨骨折的處理,重點在於爭取髕骨關節面的解剖復位及修復伸膝裝置。術中絕不能滿足於髕骨前面的平整而忽略關節面的正確對合。固定完畢後,應當用手指從關節囊裂口處,伸進關節檢查關節面。有條件時,術中應攝片,觀察骨折塊有無向後張開及關節面的對合情況,以便及時調整。
2.選擇切口時,應注意使皮膚切口與筋膜切口不在同一平面,以免互相粘連,而影響屈膝功能。
3.如遠骨折塊較小,應將小骨折塊切除,修整近側骨折面與肌腱斷端後,將二者直接縫合,這對關節功能並無影響,反而癒合快、效果好。縫合以闊筋膜線或鋼絲為佳,粗腸線、絲線亦可。縫合方法:先將肌腱斷端作褥式縫合,再在髕骨大骨折塊的頂端兩側斜向後方各鑽一隧道,從骨折面的靠近軟骨面處鑽出。這樣,縫合後髕骨斷端不會向後鏇轉,肌腱內側與軟骨面會合處在同一平面,可以避免日後磨損股骨的關節面。然後,將縫線穿過髕骨的隧道、拉緊、對合斷面,再結紮或擰緊。為了避免縫合時撕裂肌腱斷端,也可保留一小橫條骨質在腱的頂端,以免撕裂。
4.縫合股四頭肌擴張部、髕韌帶,或髕前筋膜時,勿作重疊縫合,以免使股四頭肌短縮,而影響屈膝功能。

術後處理

術後用前後長腿石膏托固定膝關節於伸直位,並抬高傷肢。10日後拆線,並適當鍛鍊股四頭肌,2周后扶拐不負重行走,4~6周后可除去外固定,主動鍛鍊伸膝及屈膝功能。

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