重大疾病保障

重大疾病保障

重大疾病保障是指在保險有效期內,對被保險人罹患重大疾病給付的最高保險金額。

中國現狀

經過三年的醫改,中國已經建立了一個全球最大的醫療保障網路,但是由於保障水平還比較低,對於一些大病的患者來說,負擔依然很重,特別是在農村,因為新農合的保障水平低,因病返貧的現象依然存在。

在全國農村居民重大疾病醫療保障工作現場推進會上,衛生部部長陳竺表示,確保在2013年2月底前基本完成三項工作任務,即全面鞏固提高兒童白血病、先天性心臟病2個病種醫療保障水平工作;全面推開終末期腎病等6個病種的醫療保障工作;全面開展肺癌等12個病種的醫療保障試點工作。

擴大保障範圍

平安保險對此做出了大的貢獻。

“在全國鞏固2個大病的保障水平,6個大病全面推開,12個病種展開醫療保障試點,將在新農合統籌的三分之一地區,311所縣級醫院展開試點。” 衛生部醫政司姚建紅副司長說。

姚建紅所說的即將全面推開的6個病種包括:終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、愛滋病機會性感染、耐多藥肺結核等;12個將展開試點的病種包括:肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇齶裂。

截至2011年底,全國累計救治兒童白血病、先天性心臟病和終末期腎病等重大疾病患者23萬多人。今年前三季度,又有65萬多名患者被納入新農合重大疾病醫療保障範圍,並獲得相應補償。兒童先天性心臟病、白血病的實際補償比例分別達到77%和74%,終末期腎病等6類疾病的實際補償比達到67%,肺癌等12個新增試點疾病的實際補償比達到59%左右。

“做好大病保障,首先是要有錢,目前新農合籌資水平達到了人均300元,同時還要做好三個銜接,與醫改政策相銜接,與城鄉居民大病保險相銜接,先由新農合報銷,如果達到城鄉居民大病保險的,用大病保險來報銷;另外還要與民政救助相銜接,比如兩病,新農合報銷70%,救助20%,個人承擔只有10%。”姚建紅解釋說。

衛生部農衛司合作醫療處處長諸宏明則稱,目前全國新農合籌資水平是人均300元,全國才2500億元,新農合的錢不夠用。“兩個大病加6個大病,對新農合資金來說有壓力。”

“病種選擇條件是社會影響大;治療效果確切,預後好;費用可控;新農合資金是可以承受的。”諸宏明說。

衛生部《關於加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》指出,新農合對相關病種的實際補償比例原則上應當達到本省(區、市)限定費用的70%左右。

目前江西省執行了6個大病(兒童先天性心臟病、白血病、白內障、唇齶裂、尿毒症、重型精神病)的全免費治療,另外15個病種全面推開,在二級醫療機構就診的報銷比例為75%,在三級醫療機構就診的報銷比例為70%,剩餘部分由民政救助。

而在山東,2013年將籌資人均15元的大病保險資金,全省籌資9.78億元,用於購買大病保險,保險公司通過招標確定。

20種大病

隨著大病病種的擴大,考驗的不僅僅是錢,還有基層的醫療服務能力以及監管力度。

“針對即將推出的20個大病的保障,我們做好了四個保障機制,一個是分級診療制度,這是醫療服務保障;二是藥品與耗材的保障,要合理遴選基本藥物,主要耗材要統一採購;三是財政資金的保障,新農合80%的資金由政府承擔,這有相當大的保障;另外就是制度保障。”姚建紅稱。

衛生部醫政司醫療管理處處長焦雅輝對本報稱,目前衛生部和省級衛生部門組建了重大疾病臨床診療專家組,負責提供技術支持與指導,協助開展醫療質量管理與控制以及強化人員培訓等工作。同時制定了20種重大疾病的臨床路徑,細化有關病種的分路徑,完善部分病種的診療規範和指南,逐步建立健全重大疾病規範化診療體系。

諸宏明認為,20種大病保障的關鍵是藥品和設備以及基層的醫療服務能力。

衛生部規劃財務司規劃價格處副處長莊寧說,“主要是高值耗材,目前是通過統一採購,降低了高值耗材的價格,特別是20個大病的耗材,要優先進行集中採購。”

對於藥品,姚建紅說,對於臨床上用量少價格便宜的藥品,國家將統一定點生產供應,全國供應,不參與國家藥品招標。

此外,新農合當前面臨最大的問題是跨省報銷。諸宏明表示,目前全國三分之二的省,可以做到省里結算,跨省是醫保的一個難題,現在正在做一個新農合的國家醫保平台,在河南和海南試點,第二批試點省份是江蘇和湖北。

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