結腸外置造口術

結腸外置造口術用於結腸損傷的手術治療。 結腸傷是較常見的腹內臟器損傷之一,僅次於小腸傷。幾乎所有的結腸傷都是腹部穿透傷的繼發傷。結腸鈍性傷僅占3%~5%,直腸傷占結腸直腸傷20%以下。

手術名稱

結腸外置造口術

別名

結腸損傷部外置造口術;結腸損傷部外置造瘺術

分類

普通外科/結腸手術/結腸、直腸損傷的手術

ICD編碼

46.0301

概述

結腸外置造口術用於結腸損傷的手術治療。 結腸傷是較常見的腹內臟器損傷之一,僅次於小腸傷。幾乎所有的結腸傷都是腹部穿透傷的繼發傷。結腸鈍性傷僅占3%~5%,直腸傷占結腸直腸傷20%以下。

結腸直腸傷的特點:①結腸和直腸是含菌數最多的腹內臟器,據測定,每克糞便含厭氧菌約1011~12,大腸桿菌108,厭氧菌對絕大多數抗生素已產生抗藥性;因此,一旦損傷,極易感染;②結腸壁薄,特別是右半結腸,血循環差,損傷後癒合能力遠不如小腸;又由於其生理生化特性,結腸術後常發生腸脹氣而致吻合口漏,造成嚴重的腹內感染;③直腸下端周圍組織間隙多,內充填較多的疏鬆脂肪結締組織,血運差,損傷後感染易向周圍組織擴散;升、降結腸較固定,後壁位於腹膜後,損傷後易漏診而造成嚴重的腹膜區感染;④結腸直腸傷常伴有其他組織器官損傷,給診斷及治療造成困難;⑤結腸直腸鈍性傷易漏診或誤診,處理不及時,易造成不良後果。有報導結腸直腸傷後感染率高達25%以上,認為感染是術後死亡和併發症發生的主要原因。因此,結腸直腸傷的早期診斷、及時而有效的處理是非常重要的。

結腸相關解剖

結腸長約1.5m,約為小腸的1/4。結腸外觀上有4個特徵,易與小腸鑑別:①結腸帶:是結腸壁縱肌層集聚而成的3條縱帶,自盲腸端至乙狀結腸直腸交界處;②結腸袋:因結腸帶較短而結腸較長,引起腸壁皺縮成囊狀;③脂肪垂(腸脂垂):是結腸的髒層腹膜下脂肪組織集聚而成,沿結腸帶分布最多,在近端結腸較扁平,在乙狀結腸則多呈帶蒂狀;④腸腔較大,腸壁較薄。結腸分為盲腸、升結腸、橫結腸及乙狀結腸等。結腸的功能主要是吸收水分和儲存糞便。吸收作用以右半結腸為主,因其內容物為液體、半液體及軟塊樣,故主要吸收水分、無機鹽、氣體、少量的糖和其他水溶性物質,但不能吸收蛋白質與脂肪。若右半結腸蠕動降低,則加強吸收能力;橫結腸內若有硬的糞塊,常導致便秘。左半結腸的內容物為軟塊、半軟塊或固體樣,故僅能吸收少量的水分、鹽和糖。若左半結腸腸蠕動增強,則降低吸收能力,常有腹瀉或稀便。結腸黏膜僅能分泌黏液,使黏膜潤滑,以利糞便通過。切除結腸後,吸收水分的功能逐漸由迴腸所代替,故主要對切除結腸的任何部分,甚至全部,也不致造成永久性代謝障礙。

盲腸位於右髂窩,為升結腸的起始部,與迴腸末端相接,在其後下端有盲管狀的闌尾。迴腸突入盲腸處的黏膜折成唇狀為回盲瓣,它具有括約肌的作用,可防止腸內容物反流。盲腸全被腹膜所覆蓋,故有一定的活動性。若活動範圍過大,可形成移動性盲腸,並可發生扭轉,也可進入疝囊中。升結腸是盲腸的延續,上至肝右葉的下方,向左彎成結腸肝曲,其移行於橫結腸。升結腸前面及兩側有腹膜覆蓋,位置比較固定。但後面以蜂窩組織與腹後壁自右腎和輸尿管相隔。結腸肝曲內側稍上方有十二指腸降部,在右半結腸切除時,切勿損傷十二指腸,特別是有粘連時更應注意。橫結腸自結腸肝曲開始,向左在脾下極變成銳角,形成結腸脾曲,向下連線降結腸。橫結腸全被腹膜所包裹,並形成橫結腸系膜,同時藉此系膜連於腹後壁。結腸脾曲的位置較高,上方與胰尾及脾相接近,在結腸切除時須注意對胰、脾的保護。同樣,在脾破裂大出血及巨脾切除時,也應隨時防止結腸脾曲的損傷。降結腸自結腸脾曲開始,向下至左髂嵴處與乙狀結腸相接。降結腸與升結腸大致相同,只在前面和兩側被以腹膜。由於升、降結腸的後面均在腹膜之外,故在腹膜後有血腫存在時,須游離結腸探查其腹膜外部分,以免遺漏造成嚴重後果。乙狀結腸起自左髂嵴,至第3骶椎上緣連於直腸。乙狀結腸的系膜比較長,故活動性較大,可能成為腸扭轉的誘因之一。

右半結腸的血液供應來自腸系膜上動脈分出的結腸中動脈的右側支、結腸右動脈和回結腸動脈。約25%病人無結腸中動脈,而由結腸右動脈的一支代替,有的病人有兩條結腸中動脈。橫結腸的血液供應來自腸系膜上動脈的結腸中動脈。左半結腸血液來自腸系膜下動脈分出的結腸左動脈和乙狀結腸動脈。靜脈與動脈伴行,最終注入門靜脈。有的結腸左動脈與結腸中動脈之間無吻合,也很少有邊緣動脈,此處稱Roilan點,手術時應加注意。淋巴管也與血管伴行,經過腸系膜上、下動脈根部淋巴管至腹主動脈旁淋巴結,最後注入胸導管。因此,在根治結腸癌時,須將該部結腸動脈所供應的整段腸管及其系膜全部切除。

適應症

結腸外置造口術適用於橫結腸及乙狀結腸活動腸段。

術前準備

1.抗休克 伴有休克的結腸傷,其病死率可高達80%。因此,術前積極而有效的抗休克在結腸傷的治療中具有重要的意義。

2.抗生素的套用 目前多主張聯合用藥,如慶大霉黴素和氯林可黴素聯合使用,術前開始用藥,術後繼續使用7~8d。

3.胃腸減壓 可防止術後腸脹氣。

麻醉和體位

硬膜外麻醉。平臥位。

手術步驟

1.因橫結腸系膜較長,以行傷段腸襻外置術較安全簡便,若傷口較小,可行縫合後外置。在腸系膜系置一玻璃管支撐。

2.如損傷超過結腸周徑的一半,或結腸系膜的損傷嚴重影響腸壁血循環,需將損傷腸段切除,並做雙管式結腸造口,或將結腸的遠近端分別拉出造口,以後再擇期修復。

術中注意要點

1.腸襻上如有網膜應剝去並還納腹腔,其血管在切斷前均需仔細結紮。

2.腹壁切口不可過小,以防止狹窄,一般為5~7cm。腹膜與結腸襻之間應有良好的固定。

3.橫結腸脾曲及降結腸的損傷,由於結腸的位置深且固定,應將外側腹膜切開,充分游離結腸,使損傷的腸段外置後不致有張力。

術後處理

結腸外置造口術術後做如下處理:

1.非梗阻病例,一般在術後2~3d切開腸壁,造口有糞便排出,需經常更換敷料。

2.手術時做插管減壓者,術後連線引流瓶,並固定好勿使脫出,以免糞便污染腹壁切口,術後3~4d切開結腸時拔除。

3.支撐腸段的玻璃管在術後2周內拔除。不宜過早,以免外置腸段縮進腹腔。

併發症

1.造口腸管內陷

是雙腔造口術比較多見的併發症。主要與外置腸管過短、縫合固定不確切及過早拔掉或滑脫起支持作用的玻璃棒有關。治療方法:將腸管與腹膜縫合處切開,提出內陷的造口結腸,再與腹膜重新縫合、固定,並經造口腸襻系膜無血管區插入一玻璃棒,抬高結腸,防止回縮。

2.小腸脫出

由於造口腸管與腹膜縫合不確實或殘留的空隙過大所致。治療方法:立即開腹將脫出的小腸還納腹腔,將腹壁切口兩側的皮膚和腹膜縫合、固定。預防方法:除注意術中適宜縫合技術外,還應避免腸管過度脹氣。

3.造口周圍感染

如已有膿腫出現,應即剪去皮膚縫線引流,以免感染向腹腔內發展,同時應加強抗生素及全身治療。

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