環狀面
兩種不同的手術方法對矢狀面失平衡的腰椎滑脫的治療效果比較
目的比較腰椎管減壓後外側融合內固定術和腰椎管減壓環狀融合內固定術對矢狀面失平衡的腰椎滑脫的治療效果.方法對42名LASD大於35mm的腰椎滑脫患者進行了回顧性研究.其中22名患者行椎管減壓後外側融合內固定術另外20名患者行椎管減壓環狀融合內固定術.對兩組患者的術前、術後以及隨訪終末的LASD、Boxall指數、滑脫角、腰椎前凸角、椎間隙高度分別加以比較,同時對兩組患者術後的恢復率、融合率、下腰痛以及下肢痛評分進行比較.結果環狀融合內固定組患者平均隨訪時間為20個月,後外側融合內固定組患者的平均隨訪時間為23個月.兩種手術方法均取得了滿意的療效,恢復率分別為74.34%和72.28%.但是後外側融合內固定組患者的下腰痛評分較高(P＜0.01)植融合率也低於環狀融合內固定組(P＜0.05).後外側融合內固定組患者術後LASD、滑脫角、腰椎前凸角、椎間隙高度的改善在隨訪期不能得有效維持.結論對矢狀面失平衡的腰椎滑脫來說,椎管減壓環狀融合內固定術更具生物力學優勢,可提高植骨融合率和降低術後下腰痛的發生,應作為首選的手術方法.血管內超聲在冠狀動脈臨界病變診斷與治療中的套用進展
摘要:血管內超聲(ivus)是近年來發展起來的一項新的影像學技術,在冠心病的診斷與治療中有著重要的臨床套用價值.其用於評價冠狀動脈臨界病變較冠脈造影(CAG)準確,對臨界病變的診斷和治療決策有著很好的指導作用.本文就目前研究,綜述IVUS在冠狀動脈臨界病變診斷與治療中的套用進展.
關鍵字:血管內超聲冠脈造影術臨界病變介入治療支架植入
中圖分類號:R541.4文獻標識碼:A
TheprogressofIntravascularUltrasoudinthediagnosisandtherapyofmoderatecoronaryarterystenosis
Zhangyunhong1Caojingming2
TheFirstAffliliatedHospitalofKunmingMedicalColledge,Kunming(650031)
Abstract:IntravascularUltrasound(IVUS)isanewimageology.Ithasimportantclinicalvalueinthediagnosisandtherapyofcoronaryarterydisease(CAD).Especially,toevaluatemoderatecoronaryarterystenosis,IVUSispreciserthanCoronaryAngiography(CAG).Therefore,IVUSisagoodwaytoguidethediagnosisandtherapyofmoderatecoronaryarterystenosis.ThisarticlesumsuprecentstudiestointroduceconciselytheprogressofIVUSinthediagnosisandtherapyofmoderatecoronaryarterydisease.
KeyWord:IntravascularUltrasoundCoronaryAngioraphymoderatecoronaryarterystenosisInterventionaltherapystentimplantation
在血管內超聲(IVUS)未用於臨床之前,冠脈造影術(CAG)一直被認為是診斷冠心病的“金標準”，然而，它是根據造影劑充盈缺損影像來判斷，只能反映血管腔被造影劑填充後的投照輪廓，因而不僅會存在盲區，而且不能提供血管壁病變的信息和程度。而IVUS對血管所作的360度橫截圖象，除可清晰顯示管腔形態外，還可以清晰顯示血管壁及粥樣硬化斑塊的組織形態學特徵，精確測量血管的直徑及橫截面積，對中間病變進行精確的定量分析，以確定其狹窄程度及病變類型。
1.臨界病變的定義
在冠狀動脈造影中對於血管直徑狹窄40%-70%的病變稱為臨界病變，臨界病變的意義及介入治療指針一直是頗有爭議的問題。一直以來傳統的介入治療決策是根據冠脈造影所示狹窄程度而定，一般狹窄70%者需要進行血運重建。而對於此類臨界病變大多採用藥物保守治療,但隨著IVUS的出現,人們逐漸認識到CAG所示臨界病變常低估其狹窄程度,且無法正確判斷病變的性質,而病變形態學上的不穩定性常常是發生急性冠脈事件的原因[1]，所以在臨床工作中應該重視這類病變。目前開展的IVUS評價此類病變的重要性越來越受到臨床上的重視，成為常規開展的必要的冠脈介入工作。
2.IVUS在臨界病變診斷中的套用
2.1定性的分析
採用文獻的報導[2]的標準對斑塊進行定性的分析，識別出斑塊的穩定與不穩定性。具體定義如下：①軟斑塊:斑塊回聲強度低於血管外膜，②硬斑塊：回聲強度與外膜一致且不伴聲影，③鈣化斑塊：回聲高於血管外膜回聲強度。並伴有聲影，④混合斑塊：同時含有兩種或兩種以上的不同性質的斑塊且主要成分低於80%，⑤斑塊破裂定義為斑塊表面邊緣局限的隨血管搏動的回聲區域的突然中斷，⑥偏心性斑塊：血管周長的一部分被斑塊占據，或斑塊占據整個血管的管周，但是斑塊的最厚處同最薄處的比值大於2：1，⑦向心性斑塊：斑塊占據整個血管的管周，而且斑塊的最厚處同最薄處的比值小於2：1。病理檢查發現[3]：急性冠脈綜合徵（ACS）多發生於冠狀動脈病變較為嚴重處，但冠脈造影結果顯示，斑塊破裂多發生於冠狀動脈輕度狹窄的血管中，分析可能是由於存在血管重構而低估病情所致。組織學研究表明，粥樣硬化斑塊處血管多呈偏心性擴大，當斑塊狹窄不超過有效橫截面積的40%時，血管常發生重塑以維持正常的管腔面積，血管造影難以發現這部分病變，而有研究證明[4]，許多血管造影顯示病變遠段或近段參考血管完全正常，但IVUS卻發現存在不同程度的內膜增生甚至斑塊存在且有斑塊活動，這可能就是造影常低估病變狹窄程度的原因之一。
斑塊破裂是發生ACS的原因，一系列生物力學於血流動力學的力量是斑塊破裂的觸發因素[5]，最重要的外部力量包括：纖維帽的張力，帽/斑塊的壓力，環狀面彎曲和縱向彎曲變形，血管的生物力學特性如膨脹性、硬度與這些生物力有關。有研究表明[6]：在中等程度狹窄病變中偏心斑塊病變的血管膨脹性及斑塊膨脹性增大是導致偏心型斑塊易於破裂的原因,而且部分ACS患者中冠脈造影可無明顯狹窄，而IVUS卻發現在此類病變中大多斑塊具有不穩定性，同時說明病變的偏心性和正性重構可能是CAG低估病變程度的原因[7]。大量研究表明[4][8]在中等程度狹窄患者的斑塊特點為軟斑塊，薄的纖維帽及大的脂質池，正性重構多，鈣化少，偏心斑塊比例大，以上這些特點均提示輕中度狹窄斑塊容易破裂。所以對冠脈內的斑塊進行定性的分析,識別出穩定斑塊與不穩定斑塊至關重要.IVUS能更準確地評價臨界病變，積極採取穩定斑塊的措施，從而防止斑塊破裂，預防血栓事件的發生。
2.2定量的分析
在冠脈造影（CAG）中，對病變的定量分析是用“病變的”和“參考的”正常管腔直徑的比值，即狹窄百分比來表示。“正常”參考段的定義為目標病變近端5-10mm內顯示無明顯病變的血管段，但造影所示的“正常”參考段冠狀動脈卻存在著不同程度的粥樣硬化病變[9]，因此，CAG常常高估管腔面積，而低估病變範圍及狹窄程度。而IVUS更直觀的血管腔內成像技術而對病變進行更精確的定量測定。IVUS的測量參數通常採用[4]①血管橫斷面積（cross-sectionarea,CSA）:中膜與外膜交界線所圍繞的血管橫斷面積；②管腔面積：內膜與血液交界圍繞的管腔橫斷面積；③最大管腔直徑;④最小管腔直徑；⑤斑塊面積：外彈力膜包繞的面積減去管腔面積；⑥直徑狹窄百分比：最小管腔直徑/相對應的外彈力膜直徑；⑦面積狹窄百分比或斑塊負荷：斑塊面積/外彈力膜包繞的面積×100%，在對68例CAG示臨界病變的患者行IVUS檢查，結果發現其中有50處病變狹窄平均程度達73.53%並進行了介入治療[10]。因此動脈粥樣硬化斑塊的形成在冠心病早期是一個慢性過程，動脈粥樣硬化形成的管腔狹窄程度是由斑塊的逐漸增長和血管重構決定的[11]。研究表明[12]：臨床擬診冠心病(CAD)者，經冠脈造影(CAG)發現無明顯狹窄(直徑狹窄率<50%)者22例行IVUS檢查，根據CAG結果對罪犯血管行IVUS檢查，分別分析血管面積與斑塊面積之間、管腔面積與斑塊面積之間的相關性。結果示：(l)血管面積隨斑塊面積的增加而增加，成線性相關;(2)當斑塊面積<50%時，管腔面積與斑塊面積成線性正相關(R=0.47，P<0.01),當斑塊面積>50%時，管腔面積與斑塊大小不相關(R=0.43，P<0.05)。這說明冠脈造影無明顯狹窄患者，冠狀動脈血管面積、管腔面積與斑塊面積存在一定相關性。斑塊面積大小對血管重構具有一定的影響。這顯示了在冠心病形成的早期階段，血管存在著一定的代償現象，這首先是GlagoV在人左主幹屍檢組織學檢查證明血管重構的存在，他發現隨著斑面積的增加，血管面積會隨之增加，直至斑塊面積大於40%時，這種代償現象則消失。Mintz等[13]套用系列IVUS研究也顯示人冠脈擴張與斑塊形成相一致，揭示管腔大小一直受到保護直到斑塊的積累超過了血管代償機制，所以在冠心病的發展過程中，血管重建是CAG低估冠脈病變的重要原因。而IVUS則可以進一步明確血管造影中等程度冠狀動脈病變的性質、嚴重性和穩定性，指導進一步的治療[4]。
2.3心肌血流儲備（FFRmyo)
冠狀動脈造影(CAG)與血管內超聲顯像(IVUS)主要提供冠狀動脈解剖上的狹窄程度，對於狹窄病變有無功能意義提供的信息有限，而後者對臨床決策非常重要。心肌血流儲備分數(FFRmyo)反映狹窄病變生理功能的特異性指標，其往往讓醫生在治療決策選擇時受益匪淺。FFRmyo是在最大充血相測量，避免了靜態血流的影響，是反映心外膜冠狀動脈狹窄生理功能的特異性指標，重複性好，不受血流動力學參數變化的影響[14]，FFRmyo<0.75是一個明確的臨界限值，對於臨床決定是否對病變進行介入治療有極為重要的使用價值，即FFRmyo<0.75時提示狹窄已引起了嚴重的心肌缺血[15],應推薦接受介入治療，這可明顯改善患者的心絞痛症狀,但對於FFRmyo≥0.75者不能從介入治療中獲益，相反卻有增加心血管事件發生率的趨勢[16]。研究發現[17]IVUS測定的指標與FFRmyo之間有很好的相關性，以面積狹窄率≥65%為截斷點，靈敏度達100%;或以最小管腔面積≤4mm2為截斷點，靈敏度達93%，特異性分別為72%和75%。且說明CAG示中度狹窄病變患者的FFRmyo均有一定程度的下降，表明中度狹窄患者不僅存在解剖上的狹窄，而且存在功能上的狹窄，30%的病變達到界限值(FFRmyo<0.75)。可見IVUS測定的面積狹窄率≥65%、最小管腔面積≤4mm2，能較準確地判斷中度狹窄病變的功能意義。
3.IVUS在臨界病變介入治療中的作用
3.1IVUS判斷是否植入支架的作用
通過研究表明[4]：冠狀動脈造影輕中度狹窄患者多數具有不穩定性斑塊的結構特點，這些特點導致輕中度狹窄者容易發生急性冠狀動脈綜合徵。在冠心病的發生、發展和轉歸中，冠狀動脈內斑塊的性質較其導致的管腔狹窄程度更具有決定意義。而且60%一70%的急性冠狀動脈綜合徵發生時僅輕中度狹窄[5]。Qjio等[18]發現心肌梗死前1年多數為輕中度狹窄病變,從而提出急性心肌梗死病變的發展分為二個階段:第一階段是輕或中度狹窄的粥樣斑塊破裂和/或血栓形成，導致斑塊快速發展成中度或重度狹窄，但未閉塞,臨床上可出現不穩定型心絞痛;第二階段是中或重度狹窄的粥樣斑塊再次發生破裂，造成管腔完全阻塞，導致急性心肌梗死。第一階段發展到第二階段多數為數月，而第二階段發展較快，常為數天。因此，阻止不穩定的輕或中度病變的發展對預防急性心血管事件更為重要。而且中度狹窄的冠狀動脈儲備功能下降，30%的中度狹窄病變FFRmyo≤0.75需行介入治療[17]。冠脈造影進行介入性手術干預的指征目前已得到公認(狹窄程度>75%)但相當一部分臨床有症狀的病人因冠脈造影無指征而失去介入治療的機會。在華盛頓醫療中心觀察的648例患者中，44%的患者因為IVUS的結果而更改了依據CAG制定的治療方案[19]，有研究示[20]:106例患者中18例冠脈正常或輕度的病變經IVUS檢查為嚴重病變，需要置入支架，證實了套用IVUS檢查後顯示CAG低估病變的狹窄程度，且因CAG不能區分病變的性質而使不穩定斑塊漏診，因此我們設定的手術干預指征不單純依據面積狹窄程度，還考慮斑塊的不穩定因素，如果面積狹窄程度不足75%，但在50%以上，且含有不穩定斑塊軟斑塊或其脂核纖維帽厚度<0.7mm，加上臨床有相應部位心肌缺血的表現即可進行手術干預。
3.2IVUS指導支架植入的作用
IVUS導管應植入冠脈內，越過支架的遠端，為了使整個支架段包括遠端血管床成像。一般預先冠脈內注射硝酸甘油100一200ug以防止IVUS導管引起冠脈痙攣，插入導管進入支架是非常重要的，如果是進入螺鏇支架時尤其仔細，不能用力插入，否則可能使支架變形。插入導管時要緩慢，連續回撤導管，圖像記錄在錄相帶上。若對某個特殊病變區域可疑病變仔細檢查，結合造影導管可重新插入感興趣的部位。檢查完畢，導管立即撤出，在錄像帶上測量。現場有一個助手測量最小腔直徑和遠段參考段直徑以選擇球囊和支架大小。經常根據這些數據當場決定是否進一步擴張，而不是依靠操作者個人對支架張開是否理想的主觀印象來決定是否還需要擴張。正因為IVUS這些具有比CAG更準確的指導支架植入的技術,而且根據冠狀動脈造影結果選取的球囊和支架直逕往往偏小[21]，所以IVUS能夠準確判斷術前血管內病變的程度和範圍，使術者能夠更好地選擇支架的直徑和長度，使支架和血管匹配得更好，病變被覆蓋得更完全。
3.3IVUS防止支架植入後再狹窄的作用
IVUS可以準確地測量血管腔直徑的大小，斑塊的性質，對經皮腔內冠脈成形術(PTCA)時球囊大小的選擇，是否需要支架植入，支架植入時支架大小的選擇，指導支架的植入，評估支架植入是否理想，從而預防支架植入後再狹窄，在臨床上具有極其重要的價值[22]，有研究者發現[23]:支架植入後支架外殘餘斑塊負荷並不是預測支架再狹窄的因子，而支架的橫斷面積是支架內再狹窄的惟一預測因子。即使病變處支架植入後支架外殘餘斑塊負荷>60%，若IVUS顯示支架橫斷面積>7mm2，則再狹窄率為13.6%;而若IVUS顯示的支架橫斷面積<7mm2，則再狹窄率高達37.3%[24]。而且有報導[25]，按ＩＶＵＳ所測量管腔的大小決定終點，可獲得更大的最小管腔直徑，並使再狹窄發生率顯著降低．所以，ＩＶＵＳ指導支架植入可獲得較理想血管橫截面積．從而可以獲得較低的再狹窄率．
４．現狀與前景
IVUS只能對某一處血管段進行精確測量而不能同時顯示冠脈系統的全貌，所以IVUS也不能完全取代CAG，但是IVUS技術診斷冠心病具有比CAG更高的準確性，是目前指導支架植入和評價支架植入效果的最佳指標[20]．隨著超聲導管技術的不斷改進，導管的可操作性和圖像質量的不斷提高．IVUS能精確測量血管壁內的動脈粥樣硬化程度，特別是在臨界病變中的指導作用，其將具有很大的發展潛力。
