書寫格式
首部
當事人基本情況：應詳細填寫申請人的姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，申請人是法人及社會組織的，應當詳細填寫法人或社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務。
正文
（1）“糾紛事實”是指糾紛發生的時間、地點、經過及存在的爭議。
（2）“申請事項”相對於“糾紛事實”是獨立的，其內容要突出申請人希望通過人民調解解決的事項。
尾部
“特申請……”。填寫申請人所要申請的調委會名稱。
“日期”。填寫申請人申請的日期。
注意事項
調解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，或者由調解員根據申請人口述內容歸納書寫，由申請人簽名後提交人民調解委員會。鄉鎮、街道人民調解委員會調解民間糾紛一般應當使用書面的調解申請書。
人民調解申請書由一方當事人簽字申請，一方當事人是多人的，可以共同簽字遞交一份申請書。雙方或者各方當事人都申請的，應分別填寫申請書。雙方或各方當事人對糾紛事實主張或陳述不一的，應當根據各自的主張或闡述，在各自的申請書中寫明。
範本樣例
職業或職務:______ 聯繫方式:______申請人姓名: ______ 性別民族:______ 年齡:______
單位或住址:______
被申請人姓名: ______性別民族:______ 年齡:______
職業或職務:______ 聯繫方式:______
單位或住址:______
糾紛簡要情況:______________________________
當事人申請事項:______________________________
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。
