簡介
馬蹄內翻足病因
有不少的假說，如環境因素、胚胎髮育畸形及遺傳等但均難以肯定。
Bōhm 認為胎兒足在胚胎內發育過程中是由馬蹄、內收、內翻位逐步地向正常位發展的。在此演變過程中因某種原因或胚胎的原發性缺陷而產生畸形。Dunn 認為畸形是由於胎兒在子宮內遭受壓迫，使足前部被壓在內收、鏇後及下垂位。
Stewart 觀察到夏威夷群島的日裔居民習慣於採取足內翻坐位，其發病率較高。這可能因所採取的坐位，子宮內胎兒易受壓而使發病率高。
Wynne-Davis 從遺傳角度進行了144例的家屬調查得出結論，部分是遺傳異常，但尚未找出顯性、隱性基因遺傳的規律。
其他學說如Stewart認為與肌肉止點異常有關。Moore發現神經有異常，Sherman認為是距骨畸形所引起的。
現今的觀點是各種因素複雜地結合在一起，產生不同程度的畸形，決非單一的原因。
病理改變
包含四部分畸形
①前足內收內鏇；②後足內翻；③踝關節下垂；④脛骨內鏇。多數學者認為病變主要在跗骨，尤以距骨的變化最為明顯，從而導致畸形。久之則使軟組織發生攣縮，使畸形較為固定。在繼續發育過程中，骨在受壓力小的部位發育旺盛，而在受壓力大處則發育受阻，逐漸形成骨性畸形。
先有骨的改變
①正常足的距骨體與其頭頸部的縱軸互成150°～155°角，畸形時則成115°～120°角，從而使距骨頭部的距舟關節面從朝向前方變為朝向內跖面。從側位觀，距骨縱軸從外上方轉向下方，致使跟骨也有同樣的轉向及內側鏇轉。距骨對脛骨則呈跖屈位。②跟骨醫學教育網 收集 整理的外形不變，但因隨距骨的變位而呈下垂內鏇位，使跟骨成凹面向內側的弓形。跟骨後外側與外踝後側，截距突與內踝尖端相接觸。③舟狀骨較正常為小，並稍向內方移位，在距骨頭內側形成關節面造成內收畸形。④其他諸骨如楔骨、跖骨等，在早期均無畸形改變。
軟組織的變化均是繼發的，隨著年齡的增長，皮膚、肌肉、韌帶、關節囊、血管、神經等組織相繼出現不同程度的變化，如足內側軟組織即三角韌帶、距舟韌帶、跟舟韌帶、脛後肌、屈趾長肌及屈拇長肌有攣縮或短縮；足背部及外側的肌肉、韌帶鬆弛；踝關節及距跟關節後側關節囊、跟腓韌帶、後距腓韌帶及小腿三頭肌發生短縮或攣縮；足底部距跟間韌帶、跖腱膜、外展拇肌、屈趾短肌及小趾外展肌短縮。
臨床表現
馬蹄內翻足僵硬型
畸形嚴重。踝與距下關節跖屈畸形明顯，距骨跖屈，可從足背側皮下摸到突出的距骨頭。因跟骨後端上翹藏於脛骨下端後側，足跟似乎變小，乍看似無足跟而呈棒形，故又稱棒形足。跟腱攣縮嚴重。從後方看，跟骨內翻。前足也有內收內翻，舟骨位於足內側深處，靠近距骨頭，骰骨突向足外側，足內側凹下，踝內側和足跟內側皮紋增多，而足外側及背側皮膚拉緊變薄。當被動背伸外翻時呈僵硬固定，此種畸形不易矯正。患兒站立困難，走路推遲，跛行，扶持站立時可見足外側或足背著地負重。年齡稍長，跛行明顯，軟組織與關節僵硬，足小，小腿細，肌萎縮明顯，但感覺正常。長期負重後足背外側可出現增厚的滑囊和胼胝，少數發生潰瘍。患者常同時有其他畸形。鬆軟型
畸形較輕，足跟大小接近正常，踝及足背外側有輕度皮膚皺褶，小腿肌肉萎縮變細不明顯。最大的特點是在被動背伸外翻時可以矯正馬蹄內翻畸形，能使患足達到或接近中立位，容易矯正，療效易鞏固，不易復發，預後好。該型屬於宮內位置異常所致。檢查
根據臨床表現均能作出診斷，一般不需依據X線檢查確診。但對於判斷馬蹄內翻足畸形程度和對治療療效的客觀評價，X線攝片是不可缺少的。正常新生兒足部X線片可見跟、距和骰骨的化骨中心。馬蹄內翻足的患兒足部諸骨的骨化中心出現較晚。舟骨在3歲後方才出現。跖骨幹生後骨化良好。正位片
正常的足距骨縱軸與跟骨縱軸之間有30°左右的夾角，若小於20°，示足後部內翻。正常足第1跖骨與距骨縱軸、第5跖骨與跟骨縱軸平行或交叉角小於20°，大於20°時，示足前部內收。側位片
正常足距骨縱軸與第1跖骨平行，在馬蹄內翻足患者則二者相交成角。診斷依據
1.嬰兒出生後即有一側或雙側足部跖屈內翻畸形。
2.足前部內收內翻，距骨跖屈，跟骨跖屈內翻，跟腱、跖筋膜攣縮；前足變寬，足跟變窄聖，足弓高，足外緣凸起；外踝偏前突出，內踝偏後且不明顯。3.站立時足外緣負重，嚴重時足背外側負重，負重區產生滑囊及胼胝。
4.單側畸形，走路跛行；雙側畸形，走路搖擺。
5.X線攝片顯示距骨與第一跖骨縱軸和跟骨與第4、5跖骨縱軸不平行而形成夾角；距骨與跟骨縱軸夾角小於30°(正常為30°～35°)。
鑑別診斷
新生兒足內翻
新生兒足內翻與先天性馬蹄足外觀相似，多數為一側,足呈馬蹄內翻但足內側不緊，足可以背伸觸及脛骨前面，經手法治療1～2個月可完全正常。神經源性馬蹄足
神經改變引起的馬蹄足，隨兒童發育畸形逐漸變的明顯，應注意腸道和膀胱功能有無改變，足外側有無麻木區，特別注意腰骶部小凹或竇道及皮膚的色素改變，必要時應行MRI檢查確定是否存在脊髓栓系。肌電圖及神經傳導功能檢查對了解神經損傷有幫助。脊髓灰質炎後遺馬蹄足
出生時足部外觀無畸形，發病年齡多在6個月以上，有發熱史，單側多見，伴有腓骨長短肌癱瘓，早期無固定畸形，大小便正常，可有其他肌肉癱瘓。腦癱後馬蹄足
圍產期或生後有缺氧史，大多於出生後就發現異常，馬蹄足畸形隨生長逐漸明顯，但在睡眠中可消失或減輕，一經刺激畸形更明顯。馬蹄為主，內翻少，無內收，畸形多為雙側性或同側上下肢，雙下肢交叉步態，下肢肌痙攣明顯，常伴有智力減退。多關節攣縮症
馬蹄足呈雙側性，足畸形為全身多個關節畸形的一部分，全身大多數肌肉萎縮、變硬，脂肪相對增加，馬蹄足僵硬不易矯正，髖、膝關節常受累。全身多個關節畸形的一部分，全身大多數肌肉萎縮、變硬，脂肪相對增加，馬蹄足僵硬不易矯正，髖、膝關節常受累。
治療原則
早在Hippokrates時代，即有用手法矯正及繃帶固定的治療方法，以後有作跟腱皮下切斷術來矯形的。16世紀開始有人用暴力矯正法，這種一次性機械的矯正方法，至今仍被人所套用。這種方法引起軟組織損傷，使局部出血、纖維化、疤痕攣縮，所造成的後果甚為嚴重。因此近年來已為大多數學者所反對。1930年Kite報導逐次楔形切除石膏的矯正方法，至今仍不失為最佳的非手術治療方法。近年來對非手術治療失敗、年齡超過3～5歲以及短肥型足的病例均主張套用手術治療。
非手術治療方法
非手術治療方法：適用於新生兒、幼兒期患者，其方法繁多如手法矯正結合膠布固定、石膏逐步矯形、石膏楔形切開逐步矯形（Kite法）、Dennis-Browne夾板法等。不論何種方法，其治療原則相似，即治療愈早效果愈佳，在新生兒期即需開始治療。矯形步驟應該是先矯正內收，後內翻，最後矯正馬蹄畸形。因為內收畸形未予矯正時，舟狀骨位於距骨頭的內側，矯正後則位於距骨前方，此時其前後足的負重線在同一直線上，使畸形不易再發。而在內收畸形未矯正時，其負重線和肌肉力淺不在正常位，此時先矯正內翻畸形可因脛前、後肌的牽拉使內翻及內收畸形的矯正均發生困難。過度矯正內收畸形可使舟狀骨移位於距骨的外側，從而產生平足症。如不矯正內翻畸形、而先矯正馬蹄畸形，此時約有一半的距骨在跟骨的前上方（在矯形過程中距骨逐步向後，跟骨向前移動至正常位），同時脛後肌、腓腸肌的牽拉使踝關節不能背屈，背屈的應力則集中在中跗關節而產生舟底（搖椅）足，使距、跟及跗骨關節粘連形成頑固畸形。醫務人員及家屬均應堅持治療，並做好長期隨訪，千萬不能半途而廢。改良Kite法，即逐步楔形切除石膏的矯形方法：在畸形足部先上一石膏靴，待乾後在跗骨部作楔形石膏切除，然後合攏楔形空隙，用石膏加固，於內翻馬蹄位作短腿石膏固定。如為短肥型者，則作屈膝長腿石膏固定。每周作楔形切除石膏矯形1次逐步矯正畸形，一般楔形切除1～2次後，就需更換石膏，經4～6次後即可矯正內收畸形。內收畸形矯正後，再矯正內翻畸形。同樣先作一石膏靴，乾固後在外踝部切去部分石膏（使在外踝呈鞋狀）。握住整個石膏靴儘量外翻（用力要柔和），在此位置上用上述的短腿石膏或長腿石膏固定。每周在外踝部作石膏楔形切除1次，一般經4～6次後便可矯正內翻畸形。 在上述內收、內翻畸形矯正以後，在門診手術室作跟腱皮下切斷術，術後上一石膏靴，切除其踝部足背石膏，然後用一木板將踝關節背屈外翻（以防止舟底足的產生）用短或長腿石膏固定，4周后換石膏固定於中立位，治療便告結束。此後必須作定期隨訪，如有復發現象即用石膏矯形，一般4周左右即可、矯正。如不及時隨訪與處理，可因畸形復發而殘留畸形。
手術療法
手術療法：適用於非手術治療失敗或年齡較大的患者。手術方法很多，可分為軟組織松解、肌腱移位及骨手術三種。
⑴軟組織松解術：適用於3～7歲患兒。手術時必須將畸形完全矯正，不能將殘留的畸形寄託於術後的石膏矯正。手術名目繁多，茲將下面幾種作重點介紹。①內收畸形的矯正：可作跖跗關節囊切開術（Heyman法）。足背作一橫向的弧形切口或以2～3個縱形小切口暴露第1～5跖跗關節，將內、外、前方的關節囊切開，矯正內收畸形。作短腿石膏固定前足於矯正位3個月。
②內翻畸形的矯正可作足內側松解術，Ober法與Brockman法最為常用。本文介紹Ober法，在內踝處脛骨下端至舟楔關節作弧形切口，暴露脛骨下端和內踝。於內踝上方作“Λ”形切開骨膜，將骨膜連同三角韌帶向下翻轉，同時將其周圍軟組織與踝部剝離，並繼續沿距骨、跟骨、跟距關節，距舟關節剝離，切斷跟距韌帶。術中可將神經血管束和肌腱牽開，在必要時可“Z”切斷肌腱，後再縫接，也可切斷跟距窩韌帶。畸形矯正後用石膏固定8周。
③馬蹄畸形的矯正可作跟腱延長術。如有跟腱止點內移畸形者，跟腱延長時可作移位縫合。
⑵肌腱移位：在復發病例中畸形易用手法矯正，如因肌力不平衡而致畸形復發者，可按小兒麻痹後遺症的治療原則進行手術。
⑶骨手術：跟骨截骨術適用於3～8歲有足後部內翻畸形者。截骨方式有撐開或閉合性兩種：即在跟骨內側切開後填入一楔形骨塊稱撐開性；跟骨外側作一楔形切除，將切骨端閉合稱閉合性。
關節融合術適用於12足歲以上已伴有骨性畸形者。常用的有跟骰、跟距及三關節（距舟、跟骰、跟距關節）融合。
以上所述的各種方法，必須根據患者的年齡、畸形的程度以及醫生的經驗和技術水平來選擇最合適的方法。治療不當可產生各種併發症。
護理
馬蹄內翻足手術後要注意觀察足趾血液循環，包括足趾的感覺，皮溫顏色，並耐心觀察足趾血循環及傾聽主訴，若患兒訴患肢疼痛劇烈，麻木、應考慮是否石膏過緊，及時匯報醫生檢查處理，並檢查有無石膏壓傷皮膚。
若關節融合術者因手術涉及松質骨，容易出血及疼痛較重，術後要嚴密觀察滲血情況，出血過多時要及時告知醫生處理，疼痛嚴重且患肢麻木，感覺障礙者應立即檢查處理。
