急性左心功能衰竭臨床路徑(2009年版)

□ □ □

衛生部關於印發心血管系統6個病種臨床路徑通知

衛辦醫政發〔2009〕225號

各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
為規範臨床診療行為,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了不穩定性心絞痛介入治療、慢性穩定性心絞痛介入治療、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療、急性左心功能衰竭、病態竇房結綜合徵和持續性室性心動過速等心血管系統6個病種的臨床路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨床路徑的試點工作,在我部印發的臨床路徑基礎上,制訂各試點醫院具體實施的臨床路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話:略
二○○九年十二月十一日

急性左心功能衰竭臨床路徑(2009年版)

一、急性左心功能衰竭臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為急性左心功能衰竭(ICD-10:I50.1)
(二)診斷依據。
根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》
1.臨床表現:呼吸困難(端坐呼吸)。
2.體徵:肺部乾濕性羅音。
3.輔助檢查:胸片呈肺淤血或肺水腫表現,超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴重低下,心電圖可出現嚴重心肌缺血的客觀證據。
(三)治療方案的選擇及依據。
根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》
1.一般治療:取坐位,吸氧,心電、血壓和指端氧飽和度監測。
2.急救措施:根據病情使用嗎啡。
3.消除肺淤血的治療措施:利尿劑和血管擴張劑的套用。
4.穩定血流動力學的措施:若血壓降低(收縮壓≤90mmHg),使用血管活性藥物。
5.洋地黃製劑的套用:無禁忌證、必要時可使用。
6.其他藥物:解痙平喘、糖皮質激素。
7.原發病的治療:治療原發病和誘因。
8.非藥物治療措施:必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。
(四)標準住院日為7-14天。
(五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。
2.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可進入路徑。
(六)必需的檢查項目。
1.血常規、尿常規。
2.肝腎功能、電解質、血糖、心力衰竭的生化標誌物(如bnp或NT-Pro BNP)、血清心肌損傷標誌物(如TNT或TNI、CK-MB)、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。
3.心電圖、心電監測、床旁胸片及超聲心動圖。
(七)出院標準。
1.症狀緩解,可平臥。
2.生命體徵穩定。
3.胸片顯示肺水腫、肺淤血徵象明顯改善或正常。
4.原發病得到有效控制。
(八)變異及原因分析。
1.病情危重,需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。
2.合併腎功能不全需血液超濾或血液透析。
3.合併心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。
4.合併嚴重感染不易控制者。
5.等待外科手術。
二、急性左心功能衰竭臨床路徑表
適用對象:第一診斷為急性左心衰竭(ICD-10:I50.1)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 標準住院日7-14天
發病時間: 年 月 日 時 分 到達急診時間: 年 月 日 時 分

時間 到達急診科30分鐘內 到達急診科30-120分鐘
主要診療工作 □ 完成病史採集與體格檢查
□ 描記18導聯心電圖並對其作出評價
□ 生命體徵監測,完善檢查
□ 對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷
□ 向患者家屬交待病情
□ 心內科專科醫師會診
□ 持續心電監測
□ 無創血壓監測
□ 血氧飽和度監測
□ 完善檢查
□ 進一步搶救治療
□ 儘快收入監護病房住院治療
重點醫囑 長期醫囑
□ 持續心電監測
□ 無創血壓監測
□ 血氧飽和度監測
臨時醫囑
□ 描記18導聯心電圖
□ 血氣、血常規、心肌損傷標誌物、電解質、肝腎功能、血糖
□ 靜脈套用利尿劑
長期醫囑:
□ 心力衰竭常規護理
特級護理
□ 重症監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等)
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記24小時出入量
臨時醫囑:
□ 調整血壓藥物
□ 快速房顫者糾正心律失常藥物
□ 嗎啡3-5mg iv(酌情)
□ 拍床旁胸片
□ 做床旁超聲心動圖
□ 糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂
主要護理工作 □ 協助患者或家屬完成急診掛號、交費
□ 入院宣教
□ 靜脈取血
□ 心衰護理常規
□ 特級護理
病情變異記錄 □無 □有, 原因:
1.
2.
□無 □有, 原因:
1.
2.
護士簽名
醫師簽名    

時間 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天
主要診療活動 □ 上級醫師查房
□ 制訂下一步診療方案
□ 完成病曆書寫
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 進一步完善檢查
□ 對各系統功能做出評價
□ 密切觀察生命體徵
□ 上級醫師查房
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 根據病情調整診療方案
□ 複查有關檢查
□ 上級醫師查房
□ 完成三級醫師查房記錄
□ 根據病情調整診療方案
□ 心衰常規治療
□ 複查電解質
重點醫囑 長期醫囑:
□ 心力衰竭常規護理
□ 特級護理
□ 重症監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等)
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記錄24小時出入量
臨時醫囑:
□ 利尿劑
□ 擴血管藥
□ 升壓藥(必要時)
□ 糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂
□ 抗心律失常(必要時)
□ 抗菌藥物(必要時)
□ 複查血氣、電解質
長期醫囑:
□ 心力衰竭常規護理
□ 特級護理
□ 重症監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等)
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記錄24小時出入量
臨時醫囑:
□ 複查床旁胸片(酌情)
□ 複查電解質
□ 用藥同前
□ 完善有關檢查如尿常規、大便常規、凝血功能、D-二聚體等
長期醫囑:
□ 心力衰竭常規護理
□ 特級護理
□ 重症監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等)
□ 吸氧
□ 臥床
□ 記錄24小時出入量
臨時醫囑:
□ 複查床旁胸片(酌情)
□ 複查電解質
□ 用藥同前,根據情況調整
主要護理工作 □ 心力衰竭常規護理
□ 特級護理
□ 靜脈取血
□ 心力衰竭常規護理
□ 特級護理
□ 心力衰竭常規護理
□ 特級護理
病情變異記錄 □無 □有, 原因:
1.
2.
□無 □有, 原因:
1.
2.
□無 □有, 原因:
1.
2.
護士簽名
醫師簽名  


時間
住院第5-6天 住院第6-13天 住院第7-14天(出院日)
主要診療工作 □ 上級醫師查房
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 根據病情調整診療方案
□ 心衰竭常規治療
□ 病情穩定者可轉普通病房
□ 上級醫師查房,根據病情調整診療方案,評估治療效果,判斷可否出院
□ 完成上級醫師查房記錄
□ 心衰竭常規治療
□ 通知患者和家屬
□ 通知住院處
□ 向患者交待出院後注意事項,預約複診日期
□ 完成病曆書寫
□ 將出院記錄副本交給患者
□ 如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案
重點醫囑 長期醫囑:
□ 心力衰竭常規護理
□ 一級或二級護理(轉入普通病房後)
□ 吸氧(必要時)
□ 重症監護(持續心電、血壓和血氧飽和度監測等)
□ 臥床
□ 記錄24小時出入量
臨時醫囑:
□ 複查床旁胸片(酌情)
□ 複查電解質
□ 利尿劑
□ 擴血管藥(必要時)
□ 升壓藥(必要時)
□ 糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂
長期醫囑:
□ 心力衰竭常規護理
□ 二級護理
□ 臥床或床旁活動
普食
□ 心衰常規治療
臨時醫囑:
□ 複查床旁胸片(酌情)
出院醫囑:
□ 注意事項
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
主要護理工作 □ 心力衰竭常規護理
□ 一級護理
□ 根據病情可轉入普通病房
□ 心力衰竭常規護理
□ 二級護理
□ 出院準備指導
□ 出院宣教
□ 協助辦理出院手續
病情變異記錄 □無 □有,原因:
1.
2.
□無 □有,原因:
1.
2.
□無 □有,原因:
1.
2.
護士簽名
醫師簽名



相關詞條

熱門詞條

聯絡我們