分娩期併發症

子宮破裂

定義

子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發生破裂稱子宮破裂，為產科最嚴重併發症，常引起母兒死亡。其發生率可判斷產科質量。

分類

根據程度分完全破裂和不完全破裂；根據部位分子宮下段破裂和子宮體部破裂。根據原因分為：
（1）自然破裂：發生在子宮手術後的切口瘢痕，受不了宮內壓力的增加而破裂；也發生在子宮未經手術者，多因阻塞性難產，未及時恰當處理，使子宮下段過度延伸終致破裂；濫用催產素，使子宮強烈收縮，胎兒通過產道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。
（2）創傷性破裂：難產手術不當，如實施產鉗術造成的子宮破裂。

臨床表現

子宮破裂發生在分娩遇到困難時，分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。
（1）先兆子宮破裂：常見於產程長、有梗阻性難產因素的產婦，表現為：
①產婦煩躁不安和下腹疼痛，排尿困難或出現血尿及少量陰道流血。
②檢查：心率、呼吸加快，子宮收縮頻繁，呈強直性或痙攣性收縮；子宮體及下段之間可出現病理縮復環，並有明顯宮縮；胎先露部固定於骨盆入口。
③胎動頻繁，胎心加快或減慢，胎兒心電圖可出現不同程度的胎兒窘迫徵象（重度變異或晚期減速）。因胎先露部下降受阻，子宮收縮加強，子宮體部肌肉增厚變短，下段肌肉變薄變長，兩者間形成環形凹陷，稱病理縮復環。子宮病理縮復環形成，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿出現是先兆子宮破裂的四大主要表現。
（2）子宮破裂
①完全性子宮破裂：破裂一瞬間，產婦感撕裂狀劇烈疼痛，隨之宮縮消失，疼痛緩解，很快又感到全腹痛，脈搏加快微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查全腹壓痛及反跳痛，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小位於胎兒側方，胎心消失，陰道有鮮血流出，宮口回縮。催產素注射致子宮破裂者，在注藥後感到強烈宮縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失。
子宮瘢痕破裂可發生在妊娠後期，但更多發生在分娩過程。子宮切口瘢痕部位有壓痛。若不立即剖宮產，胎兒可經破裂口進入腹腔，產生子宮破裂的症狀和體徵。
②不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發生在子宮側壁或闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內血腫，此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規則。

診斷

診斷完全性子宮破裂無大困難，不完全性子宮破裂只有嚴密觀察方能發現。晚期妊娠只有出現子宮破裂典型症狀和體徵方能確診。

處理

（1）先兆子宮破裂：應立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注派替啶100mg，或靜脈全身麻醉），立即行剖宮產術。
（2）子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、搶救休克，同時儘快行手術治療。若破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能承受大手術者，可行修補術，並行輸卵管結紮術。破口大、不整齊，有明顯感染者，應行子宮次全切除術。若破口大，撕傷超過宮頸者應行全子宮切除術。術後給予抗生素。嚴重休克者應儘可能就地搶救，若必須轉送，應輸血、輸液、包紮腹部後方可轉送。

預防

（1）健全三級保健網，宣傳孕婦保健知識；
（2）加強產前檢查，密切觀察產程，避免忽略性難產發生；
（3）有剖宮產史或子宮切開手術史者，應提前住院待產，若無阻塞性難產存在，嚴密觀察下經陰道試
（4）嚴格掌握催產素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法，避免濫用。

產後出血

定義

胎兒娩出後24小時陰道流血量超過500ml稱產後出血，包括胎兒娩出後至胎盤娩出前、胎盤娩出後至產後2小時和產後2小時至24小時3個時期。出血多發生在前兩期。產後出血在我國是產婦首位死亡原因。

病因及分類

引起產後出血的主要原因為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血功能障礙。
（1）子宮收縮乏力：最常見的原因，影響子宮收縮和縮復功能的因素均可引起子宮收縮乏力性產後出血。常見因素有：
①全身因素：產婦精神過度緊張，對分娩恐懼；臨產後鎮靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑過多使用。
②產科因素：產程延長，體力消耗過多；產科併發症如前置胎盤、胎盤早剝、妊高征、合併貧血、宮腔感染、盆腔炎等均可引起子宮肌水腫或滲血。
③子宮因素：多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒；子宮肌壁損傷（剖宮產史，肌瘤剔除手術後，產次過多、過頻造成子宮肌纖維損傷）；子宮肌肉發育不良或病變（子宮畸形或肌瘤等）。
（2）胎盤因素：按胎盤剝離狀況可分為以下類型。①胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全；②胎盤粘連或植入；③胎盤部分殘留。
（3）軟產道損傷：較少見，嚴重時引起產後出血，需手術及時修補。常發生於陰道手術助產（如產鉗助產、臀牽引術等）、巨大兒分娩、急產；軟產道組織彈性差，產力過強。陰道手術助產操作不當或未及時檢查發現軟產道撕裂傷時，均可導致產後出血。
（4）凝血功能障礙：任何原發或繼發的凝血功能異常均可引起產後出血。產科併發症如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴重的先兆子癇可引起彌散性血管內凝血（DIC），凝血功能障礙引起出血。產婦合併有血液系統疾病，如原發性血小板減少、再生障礙性貧血，凝血功能障礙可引起產後切口及子宮血竇出血。

診斷

（一）胎盤娩出前出血
胎兒娩出時或娩出後，即出現活動性鮮紅色血液自陰道流出，多為軟產道損傷所致，
如有間斷性流出暗紅色血液，混有血塊，胎盤娩出延遲，常屬胎盤因素所造成，應迅速娩出胎盤。
（二）胎盤娩出後出血
查胎盤胎膜完整，觸診子宮體柔軟，甚至輪廓不清，經按摩子宮後宮縮好轉，出血明顯減少或停止，則為子宮收縮乏力；如果軟產道無損傷，胎盤娩出完整，宮縮良好，仍有持續性陰道出血且血液不易凝固，應考慮為凝血功能障礙，需進一步做凝血功能的檢查

處理原則

處理原則是：迅速止血，防治休克和控制感染。
1.宮縮乏力 加強宮縮是最有效的止血方法。按摩子宮、注射宮縮劑、子宮腔填塞紗條法壓迫止血，結紮子宮動脈上行支或子宮切除術。
2.胎盤滯留性出血 胎盤剝離後滯留，胎盤剝離不全或胎盤殘留 應立即行人工剝離胎盤術並取出胎盤。
3.軟產道損傷性出血 查明解剖關係，及時縫合。
4.凝血功能障礙 治療原則是消除病因、糾正休克及酸中毒。

胎膜早破

定義

在臨產前胎膜破裂，稱為胎膜早破。胎膜早破可引起早產、臍帶脫垂及母兒感染。

病因

（1）生殖道病原微生物上行性感染。
（2）羊膜腔壓力升高：常見於雙胎妊娠及羊水過多。
（3）胎先露部高浮：頭盆不稱、胎位異常，胎先露部不能銜接，胎膜受壓不均，導致破裂。
（4）營養因素：缺乏維生素C、鋅及銅，可使胎膜張力下降而破裂。
（5）宮頸內口鬆弛：由先天性或創傷使宮頸內口鬆弛，前羊水囊楔入，受壓不均及胎膜發育不良，致使胎膜早破。
（6）細胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶體酶，破壞羊膜組織，導致胎膜早破。

臨床表現

孕婦突感有較多的液體從陰道流出，可混有胎脂及胎糞。肛診將胎先露部上推，見陰道流液量增加。

輔助檢查

（1）陰道窺器檢查：見液體白宮口流出或陰道後穹隆有較多混有胎脂和胎糞的液體。
（2）陰道液酸鹼度檢查：若pH值≥6.5提示胎膜早破。
（3）陰道液塗片檢查：陰道液置於載玻片上，乾燥後鏡檢可見羊齒植物葉狀結晶為羊水。

對母兒影響

（1）對母體影響：若破膜超過24小時以上，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有時可引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發生產後出血。有時常合併胎位異常與頭盆不稱。
（2）對胎兒影響：胎膜早破時常誘發早產，早產兒易發生呼吸窘迫綜合徵。出生後易發生新生兒吸入性肺炎。臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒及新生兒顱內出血及感染，嚴重者可導致敗血症危及胎兒和新生兒生命。

處理及併發症的防治

（1）期待療法：適用於妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥75px者。
①一般處理：絕對臥床，避免不必要的肛診與陰道檢查，密切觀察產婦體溫、心率、宮縮及血白細胞計數。
②預防性套用抗生素：意見不一，破膜12小時以上者應預防性套用抗生素。
③子宮收縮抑制劑的套用：常用沙丁胺醇、利托君及硫酸鎂等。
④促胎肺成熟：<35孕周，應給予地塞米松10mg，靜脈滴注，每日1次共2次，或倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次，共2次。
⑤糾正羊水過少：羊水池深度小於50px，不足35孕周，可行經腹羊膜腔輸液，減輕臍帶受壓。
（2）終止妊娠
①經陰道分娩：>35孕周，胎肺成熟；宮頸成熟，可引產。
②剖宮產：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒宮內窘迫，在抗感染的同時行剖宮產術終止妊娠，作好新生兒復甦的準備。

羊水栓塞

定義

在分娩過程中，羊水進入母體血循環引起肺栓塞、休克和DIC等一系列嚴重症狀的綜合徵稱羊水栓塞，是極嚴重的分娩併發症，發生在足月分娩的死亡率高達70%～80%，也可發生在中期妊娠流產，極少造成產婦死亡。

相關因素

羊水栓塞是由羊水中的有形物質（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞）進入母體血循環引起，與以下因素有關：
（1）子宮收縮過強（包括縮宮素使用不當），致使羊膜腔內壓力增高；
（2）宮頸或子宮損傷處有開放的靜脈或血竇存在；
（3）當胎膜破裂後羊水由開放血管或血竇進入母體血循環導致本病發生；
（4）宮頸撕傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產術中羊水通過病理性開放的子宮血竇進入母體血循環；
（5）羊膜腔穿刺及鉗刮術時子宮壁損傷處靜脈竇亦可成為羊水進入母體的通道。
綜上所述，過強宮縮、急產、羊膜腔壓力高是羊水栓塞發生的主要原因；胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產術中生理、病理性血竇開放是其發生的誘因。

病理生理

羊水進入母體血循環後，通過阻塞肺小血管，引起過敏反應和凝血機制異常而導致機體發生一系列病理生理變化。（右心衰）

臨床表現

典型臨床經過可分為三個階段。
（1）休克：可因肺動脈高壓引起心力衰竭及急性呼吸循環衰竭，或由變態反應引起的過敏性休克。開始時產婦出現煩躁不安、寒戰、噁心、嘔吐、氣急等先兆症狀；繼而出現嗆咳、呼吸困難、發紺、肺底部出現濕噦音，心率加快，面色蒼白、四肢厥冷，血壓下降等。
（2）DIC引起的出血：患者渡過第一階段，繼之發生難以控制的全身廣泛性出血，大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚黏膜出血、血尿甚至出現消化道大出血。產婦可因出血性休剋死亡。
（3）急性腎功能衰竭：羊水栓塞後期患者出現少尿或無尿和尿毒症的表現。主要由於循環衰竭引起的腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導致腎臟器質性損害。

診斷

根據分娩或鉗刮時出現的上述臨床表現，可初步診斷，應立即進行搶救。在搶救時抽取下腔靜脈血，鏡檢有無羊水成分作為羊水栓塞確診的依據。同時可做如下檢查：床旁胸部X線攝片，床旁心電圖，凝血因子缺乏檢查（血小板計數、血漿纖維蛋白原測定，凝血酶原時間測定，出血時間測定）及凝血功能檢查。若患者死亡應行屍檢。可見肺水腫，肺泡出血；心內血可查見羊水中有形物質，肺小動脈或細血管中有羊水成分栓塞；子宮或闊韌帶血管內可查見羊水有形物質。

處理

一旦出現羊水栓塞的臨床表現，應立即進行搶救。重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血症及呼吸循環功能衰竭、預防DIC及腎功能衰竭。
1.解除肺動脈高壓，改善低氧血症
（1）供氧：保持呼吸道通暢，立即行面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時行氣管切開。
（2）解痙藥物套用：緩解肺動脈高壓，改善肺血流灌注，預防右心衰竭所致的呼吸循環衰竭。鹽酸罌粟鹼，為解除肺動脈高壓首選藥物。阿托品，心率快者不宜使用。可阻斷迷走神經反射所引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，與罌粟鹼聯合套用效果更好。氨茶鹼可擴張冠狀動脈及支氣管平滑肌。酚妥拉明為腎上腺素能抑制劑，有解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，消除肺動脈高壓的作用。
2.抗過敏，抗休克
（1）抗過敏：早期使用大劑量糖皮質激素，可抗過敏，解痙，穩定溶酶體，保護細胞
（2）抗休克：急性羊水栓塞初期多因過敏，左心排出量驟降而發生休克；後期則多因凝血功能障礙所致大量子宮出血而發生休克。補充血容量：擴容可用右鏇糖酐；並應補充新鮮血液和血漿。搶救過程中應作中心靜脈壓測定（CVP），了解心臟負荷狀況，指導輸液量及速度。
（3）適當套用升壓藥物：休克時可選用多巴胺或選用間羥胺可根據休克時血壓情況調整速度。
（4）糾正酸中毒：應作血氧分析及血清電解質測定，若有酸中毒可用5%碳酸氫鈉，並及時糾正電解質紊亂。
（5）預防糾正心衰：脈快者可套用冠狀動脈擴張劑，並應考慮較早套用強心劑。
3.防治DIC
儘早套用抗凝劑是控制DIC發展的關鍵；產後羊水栓塞及DIC後期繼發性纖溶亢進時，則以補充凝血因子，改善微循環，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。肝素鈉、抗血小板凝集藥物、補充凝血因子（輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等）、抗纖溶藥物。
4.預防腎功能衰竭、預防感染
注意尿量，當血容量補足後若仍少尿，可用呋塞米20～40mg靜脈注射，或甘露醇250ml快速靜脈滴注，擴張腎小球動脈預防腎衰，並應注意檢測電解質。應選用腎毒性小的廣譜抗生素預防感染。
5.產科處理
搶救羊水栓塞產婦時，若在第一產程，應行剖宮產終止妊娠去除病因。若在第二產程中發病，行陰道助產結束分娩。若發生產後大出血，積極處理後，短期仍無法止血者可行子宮切除減少胎盤剝離面開放的血竇出血，爭取搶救時機。